PMB (PRAKTEK MANDIRI BIDAN)

BAITY JANNATI
Hj. R. FITRIYANI, A.Md.Keb
No.SIPB:021/IB/DINKES-SBW/IX/2017
Jln. Lintas Sumbawa-Bima Km 21 - Langam

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang betanda tangan dibawah ini:

Nama :________________________________________________________________

Umur/ Jenis Kelamin :_____________ tahun. Laki-laki/Perempuan

Alamat :________________________________________________________________

Bukti diri/KTP :________________________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan:

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa **.................................................................................................

terhadap diri saya *Istri/Suami/Ayah/Anak saya*, dengan:
Nama :________________________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin :________________________________________________________________
Alamat :________________________________________________________________
________________________________________________________________
Dirawat di :________________________________________________________________
Nomor Rekam Medis :________________________________________________________________

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan....................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter/perawat
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap setuju/ menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter/bidan/perawat.

Langam,...........................................2020

Bidan yang merawat Yang membuat pernyataan

(Hj Romadiah Fitriyani,A.Md Keb)