KUESIONER KESEHATAN REPRODUKSI BAGI CALON PENGANTIN

Nama :
No.HP :
Alamat :
Umur :
Umur menikah :

Pilihlah Jawaban yang tepat dengan memberi tanda (√)

TINDAKAN
No Pertanyaan Dilakukan Tidak
Dilakukan

1. Untuk menunda kehamilan, pasangan suami istri menggunakan kontrasepsi

hormonal*
2. Sebelum menikah, saya melakukan pemeriksaan urin(kencing) rutin
3. Sebelum menikah, saya melakukan tes HIV/AIDS
4. Sebelum menikah, saya melakukan tes penyakit menular (TBC)
5. Sebelum menikah, saya melakukan pemeriksaan tanda- tanda anemia (muka
pucat,kulit pucat,pusing,cepat lelah)
6. Sebelum menikah, saya menjaga kebersihan organ intim dengan cara setelah
BAB/BAK lap dengan menggunakan tissue/  handuk yang lembut, kering,
bersih, hal ini untuk menghidari timbulnya jamur diarea kemaluan.
7. Sebelum menikah, saya melakukan suntik tetanus toksoid (TT)
8. Sebelum menikah, saya mengkonsumsi tablet zat besi untuk persiapan pra
nikah
9 Sebelum menikah, saya pemeriksaan fisik meliputi tekanan darah, Berat
badan, Tinggi badan, Lingkar lengan atas (LILA).
10 Sebelum menikah saya menjaga pola makan untuk mempersiapkan tubuh
jika hamil
11 Sebelum menikah, saya melakukan pemeriksaan pemeriksaan darah rutin
( Hemoglobin, golongan darah dan rhesus),
12 Setiap hari saya memakai celana dalam dengan bahan yang mudah menyerap
keringat/ katun dan pakaian dalam diganti minimal 2 kali dalam sehari untuk
menjaga kesehatan reproduksi
13 Sebelum menikah saya diberikan KIE dan konseling tentang Kesehatan
reproduksi
14 Sebelum menikah saya diberikan KIE tentang persiapan kehamilan,
melahirkan dan menyusui
15 Sebelum menikah saya mempersiapkan mental saya, Karena pada saat
pernikahan akan banyak terjadi penyesuaian terhadap karakter pasangan,
penyesuaian peran, ekonomi dan sosial

PENGETAHUAN
No Pertanyaan SS S RR TS STS

(Sangat ( setuju) ( Rag ( Tidak (Sangat

setuju) u- setuju) tidak
ragu) setuju)
1. Persiapan pra pernikahan berupa pemeriksaan fisik,
persiapan gizi, menjaga kesehatan reproduksi dan Jauhi
Penyakit Menular Seksual (PMS)
2. Pemeriksaan fisik pra nikah meliputi pemeriksaan denyut
nadi, otak, darah, paru - paru dan pemeriksaan Penyakit
 Menular Seksual (PMS)
3. Tidak perlu mengonsumsi tablet zat besi untuk persiapan
pranikah*
4. Suntik tetanus pranikah bertujuan untuk pencegahan dan
perlindungan diri yang aman terhadap penyakit tetanus.
5. Menjaga kebersihan organ intim merupakan salah satu
persiapan pranikah
6 Rahim adalah tempat janin berkembang,bentuknya seperti
buah pir. Pada saat tidak hamil,besar rahim kurang lebih
sebesar telur ayam kampung.
8. Kehamilan yang ideal adalah kehamilan yang tidak
direncanakan, diinginkan dan dijaga perkembangannya
secara baik*
9. Haid, muntah, dan tes kehamilan negatif merupakan tanda-
tanda kehamilan*
10. Penanggulangan Kekurangan Energi Kronik (KEK) adalah
salah satu persiapan gizi menjelang kehamillan
11 Tahap pertama dalam pemeriksaan kehamilan adalah
menimbang berat badan
12 Tahap terakhir dalam pemeriksaan kehamilan adalah
imunisasi TT sebanyak 2 kali selama kehamilan
13. Ibu tidak mau makan dan muntah terus adalah hal biasa
dalam kehamilan dan tidak perlu mengkhawatirkan hal itu*
14. Penyakit ibu yang membahayakan kehamilan antara lain
adalah penyakit jantung , anemia berat, TBC, malaria, dan
infeksi saluran kencing
15 Minum tablet zat besi paling sedikit 60 tablet selama
kehamilan
16 Sakit kepala yang hebat, gangguan masalah penghilatan dan
pendarahan pervaginaan adalah tanda-tanda bahaya
kehamilan
17 Keluar air ketuban sebelum waktunya merupakan tanda-
tanda bahaya kehamilan
18 Menjaga kehamilan dengan cara rutin melakukan senam
hamil,cukup istirahat, jangan kelelahan, cukup gizi, cukup
minum dan hindari asap rokok.
19 Ketika hamil istirahat selama lebih dari 10 jam setiap hari
20 Kehamilan beresiko tinggi biasanya terjadi karna 4 terlalu
(terlalu tua, terlalu muda untuk hamil, terlalu banyak, terlalu
dekat)

SIKAP
SS S RR TS STS
No PERNYATAAN
(Sangat ( setuju) ( Ragu- ( Tidak (Sangat
setuju) ragu) setuju) tidak
setuju)
1 Menurut ibu untuk menunda kehamilan pasangan
suami istri menggunakan kontrasepsi hormonal*
2 Menurut ibu makan makanan bergizi dan tambah
darah dengan paling sedikit 90 tablet selama hamil
3 Menurut ibu seorang suami harus memperhatikan
tentang kesehatan reproduksi istrinya
4 Menurut ibu ketika ibu mengalami masalah
kesehatan reproduksi, ibu selalu memberitahukan
pada suami karena suami penting untuk terlibat
dalam masalah kesehatan reproduksi wanita
5 Menurut ibu suami tidak dianjurkan menggunakan
alat kontrasepsi karena suami memiliki kedudukan
yang lebih tinggi daripada istri*
6 Menurut ibu sebelum ketuban pecah, ibu hamil
segera dibawa ke pelayanan kesehatan
7 Menurut ibu pasangan suami istri perlu melakukan
pemeriksaan status kesehatan (suhu, nadi, frekuensi
nifas dan tekanan darah) dan pemeriksaan darah
rutin untuk persiapan pra pernikahan
8 Menurut ibu seorang suami perlu menganjurkan
istri untuk makan makanan yang ber gizi seimbang
dalam upaya untuk menjaga kehamilan agar tetap
sehat
9 Menurut ibu seorang istri perlu melakukan suntik
KB sebelum menikah*