Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hj. Siti Juhaeni, S.ST
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Kopo
Alamat : Jl. Raya Kopo-Maja, Ds. Mekar Baru, Kec. Kopo, Kab. Serang-Banten, 42178
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Serang
Pada Tanggal : 26 Maret 2018