9.3.

3 EP 3 BUKTI ANALISIS, PENYUSUNAN STRATEGI DAN RENCANA

PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

No. Indikator mutu layanan klinis Data mutu layanan klinis dan Bukti analisis peningkatan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien mutu layanan klinisdan
keselamatan pasien

1. Identifikasi pasien setiap bulan - Tersedia buku pengaduan - Tersedia, bukti terlampir
(KTC, KTD, KPC, KNC) di
masing-masing ruangan

2. Pelayanan Laboratorium - Tersedia form permintaan - Tersedia, bukti terlampir

laboratorium diruangan
yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium
( Poli Umum, Poli Gigi, Poli
IMS/HIV,UGD, Kamar
bersalin, KIA, MTBS )

3. Pelayanan Apotek - Tersedia buku laporan - Bukti terlampir

pengaduan (KTC,
KTD,KPC,KNC) di Apotek
- Terdapat SPO identifikasi - SPO terlampir
dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
- Ada etiket obat dan - Ada dan sesuai, terlampir
penulisannya sesuai
dengan resep
- Ada SPO pelabelan obat - SPO terlampir

4. Kesalahan medikasi dan - Kesesuaian orang yang - Sesuai, bukti terlampir

Kunjungan K4 akan diberi
layanan/tindakan dengan
memperhatikan identitas
pasien
- Kesesuaian lokasi yang - Sesuai, bukti terlampir
akan ditindaki tepat,
dengan melakukan
anamneses yang ditulis di
rekam medik
- Prosedur tindakan sesuai - Sesuai, bukti terlampir
dengan SPO
 - Ada bukti informed - Bukti terlampir
consent pada rekam medik
pasien

5. identifikasi pemeriksaan, hasil - Hasil pemeriksaan fisik - Bukti terlampir

pemeriksaan fisik, pasien, hasil laboratorium,
laboratorium, obat, dan jenis/jumlah obat yang
konseling yang diberikan harus diberikan dan konseling
dicatat direkam medik yang diberikan pada pasien
tercatat pada rekam medik
- Ada pemantauan
kesesuaian SPO dengan
pelaksanaan kegiatan
setiap bulan

6. Pengurangan resiko infeksi - Tedapat jadwal sterilisasi - Bukti terlampir

alat
- Penggunaan APD dilihat - Bukti laporan KTD,
dari buku laporan KTD terlampir
tentang adanya kasus
infeksi nosokomial,
kecelakaan kerja
- Dilihat dari hasil audit
internal petugas yang
seharusnya menggunakan
APD tapi tidak dilakukan
 BUKTI BUKU PENGADUAN (KTD, KPC, KNC) MASING-MASING RUANGAN
TERSEDIA FORM PERMINTAAN LABORATORIUM
 BUKU LAPORAN PENGADUAN ( KNC, KTD, KPC ) DI APOTEK
BUKTI SPO IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
DAN KNC

TERLAMPIR
 ETIKET OBAT, DAN PENULISANNYA SESUAI DENGAN RESEP
 BUKTI SPO PELABELAN OBAT, TERLAMPIR
 KESESUAIAN ORANG YANG AKAN DIBERI LAYANAN/TINDAKAN DENGAN
MEMPERHATIKAN IDENTITAS PASIEN

KESESUAIAN LOKASI YANG AKAN DITINDAKI TEPAT, DENGAN MELAKUKAN ANAMNESE YANG
DITULIS DIREKAM MEDIK
 PROSEDUR TINDAKAN SESUAI DENGAN SPO
HASIL AUDIT:SESUAI BUKTI TERLAMPIR
 INFORMED CONSENT PADA REKAM MEDIK PASIEN
 HASIL PEMERIKSAAN FISIK PASIEN, HASIL LABORATORIUM, JENIS/JUMLAH OBAT DAN
KONSELING YANG DIBERIKAN PADA PASIEN TERCATAT PADA REKAM MEDIK
 PEMANTAUAN KESESUAIAN SPO DENGAN PELAKSANAAN KEGIATAN SETIAP BULAN
HASIL AUDIT : SESUAI BUKTI TERLAMPIR
 JADWAL STERILISASI DAN PEMELIHARAAN ALAT DI UGD: BUKTI TERLAMPIR
 PENGGUNAAN APD DILIHAT DARI BUKU LAPORAN KTD TENTANG ADANYA KASUS
INFEKSI NOSOKOMIAL, KECELAKAAN KERJA : BUKTI TERLAMPIR
 DILIHAT DARI HASIL AUDIT INTERNAL PETUGAS YANG SEHARUSNYA MENGGUNAKAN
APD TAPI TIDAK DILAKUKAN : HASIL AUDIT SEMUA PETUGAS MENGGUNAKAN APD,
BUKTI HASIL AUDIT TERLAMPIR