DI
NOREGISTER:
PENGKAJIAN DATA, Oleh : Bidan Ingga Tanggal/Jam : 22 Oktober 2011/ 15.00 WIB
Biodata
Ibu Suami
A. Data Subjektif
2. Keluhan Sekarang
Ibu mengatakan ingin segera pulang karena diminta oleh orang tuanya.
3. Riwayat Menstruasi
4. Riwayat Perkawinan
5. Riwayat Obstetri
P1 A0
Persalinan Nifas
Hamil
ke- Lahir Umur Jns Penolong komplikasi JK BB /PB Laktasi Keadaan
khamilan prsalinan &Tempat Lahir sekarang
Pola Nutrisi
Durasi : 40 menit
Pola eliminasi
BAK : – kali/ hari, pertama kali tanggal 22-12-2011 jam 13.30 WIB
Konsistensi : Cair
Warna : Kuning jernih
Bau : khas
BAB : – kali /hari, pertama kali tanggal 22-12-2011 jam 14.00 WIB
Konsistensi : Lembek
Warna : Kehitaman
Bau : Khas
Pola eliminasi
o Konsistensi : Cair
o Warna : Jernih
o Bau : Khas
o Keluhan : Tidak ada
Pola nutrisi
Pola makan
* Frekunsi : 3 kali/hari
Pola minum
* Frekuensi : 8 kali/hari
Pola aktivitas
Mobilisasi : 3 jam postpartum, Ibu sudah bisa berjalan dan ke kamar mandi sendiri
Pekerjaan : Ibu belum bisa melakukan pekerjaan yang berat
Aktifitas merawat diri dan bayi: dibantu suami dan orang tua
Olahraga/senam nifas : belum dilakukan
Keluhan : Ibu ingin segera pulang karena diminta oleh orang tuanya.
o Pengalaman menyusui: Ibu belum memiliki pengalaman menyusui bayi
o Kebiasaan menyusui
Masalah : Ibu belum mengetahui posisi menyusui yang baik dan benar
10. Riwayat Kontrasepsi yang Digunakan
Merokok : Tidak
Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
Suhu : 36,9 ºC
Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada pengeluaran
sekret berlebih.
Mulut : Simetris, bibir tidak kering dan tidak pucat, tidak ada sariawan, tidak ada
karies.
1. Payudara
Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Kolostrum
1. Abdomen
1. Genetalia luar
b.Tanda Vital
c. Antropometri
BB : 3600 gram
PB : 49 cm
LD : 34 cm
LK : 34 cm
LILA : 12 cm
1. Kepala : Kepala simetris, tidak ada cephal hematom, tidak ada caput succedaneum.
e. Ubun-ubun: datar
f. Wajah : Simetris, tidak oedem, tidak pucat, tidak kuning, tidak sianosis.
i. Mulut : Simetris, normal, bibir tidak pucat dan tidak kering, tidak ada labio skizhis,
labiopalato skhizis, labiogonadopalato skhizis.
k.Dada : simetris, tidak ada bennjolan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada suara
weezing
n. Genitalia : Skrotum lengkap, testis turun, lubang penis terletak di ujung penis.
o. Anus : Berlubang, BAB pertama tanggal 22/10 2011 jam 14.00 WIB
: Babinski (+)
2. Data Penunjang
a Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan
Riwayat Persalinan :
Placenta :
Lahir : lengkap
Ukuran/berat : 450 gram
Tali pusat :
Panjang : 48 cm
Insersio : centralis
Perdarahan : Kala I 10 cc
Kala II 70 cc
Kala IV 80 cc
ASSESMENT
Ny.A usia 26 tahun P1A0Ah1 4 jam postpartum dengan partus pervaginam pulang dini.
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi cukup baik. Tidak
ditemukan tanda-tanda bahaya atau hal-hal yang perlu dikhawatirkan pada ibu dan bayi.
Ibu dan keluarga mengerti dan memahami bahwa keadaannya dan bayinya cukup baik. Tidak
ditemukan tanda-tanda bahaya atau hal-hal yang perlu dikhawatirkan pada ibu dan bayi.
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu dan bayi meliputi tanda vital ibu dan bayi normal,
pemeriksaan fisik ibu dan bayi normal dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada ibu
menyatakan bahwa ibu dalam keadaan baik.
Ibu mengerti dan memahami hasil pemeriksaan ibu dan bayinya meliputi tanda vital dan
pemeriksaan fisik ibu dan bayi serta pemeriksaan penunjang untuk ibu yang keseluruhan
menyatakan ibu dan bayi dalam keadaan baik dan normal.
3. Memberikan penjelasan pada ibu bahwa ibu boleh pulang dini karena permintaan keluarga,
Memberikan motivasi dan semangat kepada ibu bahwa nanti ibu pasti bisa merawat bayinya
dirumah
Ibu mengerti dan memahami bahwa ia pasti bisa merawat bayinya jika sudah pulang ke rumah
nanti.
4. Mengajarkan ibu dan salah satu anggota keluarga mengenai cara mencegah perdarahan karena
atonia uteri dengan cara masase fundus uteri. Caranya adalah dengan melakukan pijatan
halus/ringan pada bagian fundus selama beberapa menit sampai ibu merasa nyaman. Sebelum
dipijat, sebaiknya ibu mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu. Mengajarkan pada ibu dan
anggota keluarga juga mengenai kontraksi uterus, tingkat kekenyalan dan kekuatan uterus.
Ibu dan anggota keluarga mengerti dan memahami cara mencegah perdarahan karena atonia uteri
yaitu dengan masase fundus uteri, memahami kontraksi uterus yang baik dan mengetahui tingkat
kekenyalan fundus. Ibu dan salah satu anggota keluarga dapat mempraktikkan dengan benar saat
diminta.
5. Menganjurkan ibu untuk selalu merawat dan menjaga kehangatan bayinya untuk menghindari
hipotermia dengan cara mengatur suhu ruangan agar selalu hangat, memakaikan pakaian yang
bisa menghangatkan bayi, memandikan bayi maksimal 2 kali sehari dan mengajarkan teknik
KMC untuk menjaga kehangatan bayi bila diperlukan.
Ibu mengerti tentang informasi yang diberikan dan ibu bisa mengulangi hal-hal yang harus
dilakukan untuk menjaga kehangatan bayi. Ibu bisa mempraktikkan teknik KMC dengan benar
sehingga bisa dilakukan saat dibutuhkan.
6. Mengajarkan posisi menyusui yang benar dengan teknik/cara dan perlekatan yang benar guna
menghindari infeksi payudara masa nifas yang disebabkan oleh teknik menyusui yang benar.
Ibu memahami posisi dan teknik menyusui yang benar serta bisa mempraktikkannya saat
dirumah.
7. Mengajarkan ibu melakukan perawatan payudara dengan cara menjaga payudara tetap bersih
dan kering, memakai bra yang menopang, bila puting susu lecet, oleskan ASI yang keluar pada
sekitar puting susu tiap kali selesai menyusui, bila lecet berat istirahat 24 jam ASI dikeluarkan
dan diminimkan dengan memakai sendok, bila payudara bengkak akibat bendungan ASI
kompres payudara dengan kain basah dan hangat selama 5-10 menit.
Ibu memahami dan bisa mengulangi cara perawatan payudara dengan menjaga payudara tetap
bersih dan kering, memakai bra yang menopang, bila puting susu lecet, oleskan ASI yang keluar
pada sekitar puting susu tiap kali selesai menyusui, bila lecet berat istirahat 24 jam ASI
dikeluarkan dan diminimkan dengan memakai sendok, bila payudara bengkak akibat bendungan
ASI kompres payudara dengan kain basah dan hangat selama 5-10 menit.
8. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga pola istirahatnya dan tidak terlalu lelah agar tidak
mengganggu produksi ASI, involusi uterus dan tidak menyebabkan depresi pada masa nifas.
Ibu mengerti dan bersedia untuk selalu menjaga pola istirahatnya dan tidak terlalu lelah agar
tidak mengganggu produksi ASI, involusi uterus dan agar dirinya terhindar dari stress.
9. Menyarankan ibu untuk menjaga kebersihan diri dan bayinya, menyarankan ibu untuk
mengganti pembalut sesering mungkin atau minimal 3 kali sehari.
Ibu mengerti dan bersedia menjaga kebersihan diri dan bayinya. Ibu bersedia mengganti
pembalut sesering mungkin atau minimal 3 kali sehari agar ia nyaman.
10. Menganjurkan ibu untuk menjaga asupan nutrisinya dengan prinsip gizi seimbang yaitu
seimbang antara kandungan karbohidrat, protein, vitamin, mineral dan lemak dan memberikan
ibu tambahan vitamin A untuk dikonsumsi 1 kali/hari. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan kepada bayi.
Ibu mengerti bagaimana penerapan prinsip gizi seimbang yaitu menyeimbangkan antara asupan
karbohidrat, protein, vitamin, mineral dan lemak. Ibu telah menerima vitamin A dari Bidan dan
akan meminum sesuai dosis yang dianjurkan.
11. Meminta ibu untuk melakukan kunjungan ulang saat masa nifas hari ke 6 atau tanggal 28
Desember 2011 untuk diberikan KIE dan konseling lebih lanjut.
TTD
(nama bidan)