INFORMED CONCENT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin : L/P

Alamat :

No Telepon :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya setuju menjadi responden penelitian
dan bersedia menjalani pengobatan akupunktur dengan kemauaan sendiri dan tnpa
paksaan. Untuk itu saya tidak akan menuntut secara hokum apabila terjadi hal-hal
yang tidak di inginkandari metode pengobatan ini yang sedang dalam tingkat
penelitian

Suarabaya,……………

Yang membuat pernyataan