PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto No. 383 Pasuruan, Telepon (0343) 424481, Kode Pos (67135)
Website: pkmkarangketug.pasuruankota.go.id Email: karangketugpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KEPATUHAN APD

Ruang : Ruang Tindakan Bulan : April 2023

TANGGAL

No APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles / pelindung wajah
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Jumlah

Perhitungan :
Jumlah Kepatuhan penggunaan APD
X 100 %
Jumlah APD yang diamati

Pasuruan 1 Mei 2023

Penanggung Jawab MUTU Petugas monitoring Kepatuhan APD

UPT Puskesmas Karangketug UPT Puskesmas Karangketug

dr.Muhammad Sholikhuddin Nafi' dr. Nanik Yanuarti

NIP 19940428 202012 1 013 NIP 19890120 201903 2 007

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangketug

drg Andrijani Rifka

NIP 19660625 199203 2 006
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto No. 383 Pasuruan, Telepon (0343) 424481, Kode Pos (67135)
Website: pkmkarangketug.pasuruankota.go.id Email: karangketugpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KEPATUHAN APD

Ruang : RB Bulan : April 2023

TANGGAL

No APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles / pelindung wajah
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Jumlah

Perhitungan :
Jumlah Kepatuhan penggunaan APD
X 100 %
Jumlah APD yang diamati

Pasuruan 1 Mei 2023

Penanggung Jawab MUTU Petugas monitoring Kepatuhan APD

UPT Puskesmas Karangketug UPT Puskesmas Karangketug

dr.Muhammad Sholikhuddin Nafi' dr. Nanik Yanuarti

NIP 19940428 202012 1 013 NIP 19890120 201903 2 007

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangketug

drg Andrijani Rifka

NIP 19660625 199203 2 006
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto No. 383 Pasuruan, Telepon (0343) 424481, Kode Pos (67135)
Website: pkmkarangketug.pasuruankota.go.id Email: karangketugpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KEPATUHAN APD

Ruang : KIA Bulan : April 2023

TANGGAL

No APD TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Topi YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
2 Masker
3 Apron
4 Googles / pelindung wajah
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Jumlah

Perhitungan :
Jumlah Kepatuhan penggunaan APD
X 100 %
Jumlah APD yang diamati

Pasuruan 1 Mei 2023

Penanggung Jawab MUTU Petugas monitoring Kepatuhan APD

UPT Puskesmas Karangketug UPT Puskesmas Karangketug

dr.Muhammad Sholikhuddin Nafi' dr. Nanik Yanuarti

NIP 19940428 202012 1 013 NIP 19890120 201903 2 007

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangketug

drg Andrijani Rifka

NIP 19660625 199203 2 006
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto No. 383 Pasuruan, Telepon (0343) 424481, Kode Pos (67135)
Website: pkmkarangketug.pasuruankota.go.id Email: karangketugpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KEPATUHAN APD

Ruang : Laboratorium Bulan : April 2023

TANGGAL

No APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles / pelindung wajah
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Jumlah

Perhitungan :
Jumlah Kepatuhan penggunaan APD
X 100 %
Jumlah APD yang diamati

Pasuruan 1 Mei 2023

Penanggung Jawab MUTU Petugas monitoring Kepatuhan APD

UPT Puskesmas Karangketug UPT Puskesmas Karangketug

dr.Muhammad Sholikhuddin Nafi' dr. Nanik Yanuarti

NIP 19940428 202012 1 013 NIP 19890120 201903 2 007

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangketug

drg Andrijani Rifka

NIP 19660625 199203 2 006
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto No. 383 Pasuruan, Telepon (0343) 424481, Kode Pos (67135)
Website: pkmkarangketug.pasuruankota.go.id Email: karangketugpuskesmas@gmail.com

INSTRUMEN PENILAIAN KEPATUHAN APD

Ruang : Gigi dan Mulut Bulan : April 2023

TANGGAL

No APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles / pelindung wajah
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Jumlah

Perhitungan :
Jumlah Kepatuhan penggunaan APD
X 100 %
Jumlah APD yang diamati

Pasuruan 1 Mei 2023

Penanggung Jawab MUTU Petugas monitoring Kepatuhan APD

UPT Puskesmas Karangketug UPT Puskesmas Karangketug

dr.Muhammad Sholikhuddin Nafi' dr. Nanik Yanuarti

NIP 19940428 202012 1 013 NIP 19890120 201903 2 007

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangketug

drg Andrijani Rifka

NIP 19660625 199203 2 006
 INSTRUMEN PENILAIAN KEBERSIHAN TANGAN LIMA MOMEN

No Elemen Penilaian Ya Tidak NA

1 Sebelum Menyentuh Pasien
2 Setelah menyentuh pasien
3 Sebelum aseptik
4 Setelah kontak cairan tubuh pasien
5 Setelah meninggalkan lingkungan pasien
Total

Keterangan :
Ya = dilakukan sesuai standar
Tidak = tidak dilakukan sesuai standar
NA = tidak bisa diukur ( tidak berlaku)

Perhitungan
total Ya
X 100 %
total jumlah Ya + tidak
 INSTRUMEN PENILAIAN KEPATUHAN APD

Ruang : Gigi dan Mulut Bulan : Januari 2023

No APD YA TIDAK KETERANGAN
1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles / pelindung wajah
5 Sarung Tangan
6 Sepatu
Jumlah

Perhitungan :
Jumlah Kepatuhan penggunaan APD
X 100 %
Jumlah APD yang diamati
Gigi dan mulut
Ruang Tindakan
Persalinan Normal
KIA