Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS KWADUNGAN
Jalan Sooko Kwadungan Telp (0351) 331048 Ngawi 63283

FORM MONITORING OBAT EMERGENCY

PUSKESMAS KWADUNGAN

TANGGAL :

UNIT PELAYANAN :

HASIL
MONITORING
NO JENIS KEGIATAN KETERANGAN TINDAK LANJUT
SESUAI TIDAK
SESUAI
1 Penyimpanan tidak
tercampur obat lain (ada
di kotak emergency)

2 Kotak emergency selalu


tersegel

3 Kesesuaian jenis dan


jumlah dengan daftar
obat emergency

4 Tidak ada obat yang ED


nya kurang dari 1 bulan

Petugas Farmasi Petugas Unit Pelayanan

.................................................................... ..................................................................

Anda mungkin juga menyukai