Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai .....
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
pokok dan fungsi (lima) misi, tugas pokok dan pokok dan
Puskesmas bedasarkan pada tahunan pokok dan fungsi fungsi
analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas
masyarakat akan pelayanan Puskesmas, tidak bedasarkan
kesehatan sebagai upaya tidak berdasarkan pada analisis
untuk meningkatkan derajat berdasarkan pada analisis kebutuhan
kesehatan masyarakat secara pada analisis kebutuhan masyarakat
optimal kebutuhan masyarakat
masyarakat

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat misi, tugas pokok dan pokok dan
berdasarkan analisa situasi, pokok dan fungsi fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan hasil Puskesmas,tida tidak bedasarkan
capaian kinerja, prioritas k berdasarkan berdasarkan pada analisis
serta data 2 ( dua) tahun pada analisis pada analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala masyarakat masyarakat dan kinerja , ada
Puskesmas dan kinerja kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas

3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada dokumen tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan RPK RUK, Tidak tidak ada ada
pelaksanaan kegiatan yang ada pembahasan pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP dengan LP
(satu) tahun dengan dengan LP maupun LS maupun LS
memperhatikan visi misi maupun LS, dalam dalam
dan tata nilai Puskesmas dalam penentuan penentuan
penentuan jadwal jadwal
jadwal
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi action,dafar menindaklanjut
tindak lanjut (corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action) , beserta tindak pelaksanaan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
Dokumen lokmin awal langkah an rapat lokmin
tahun memuat penyusunan koreksi tiap bulan
POA, briefing penjelasan lengkap
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.

5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjut
permasalahan LP, corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action, beserta tindak pelaksanaan hasil yang
lanjutnya secara lengkap kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
tindak lanjutnya. Dokumen langkah an rapat lokmin peran serta LS
memuat evaluasi kegiatan koreksi lengkap
yang memerlukan peran LS

6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dilakukan Dilakukan Dilakukan .....
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes dari 30% survei >30%, survei survei minimal
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi dilakukan >30%,dilakuka lebih dari 30%,
dasar lengkap, bayi dengan intervensi awal n intervensi telah dilakukan
ASI eksklusif 4. dan dilakukan awal, intervensi awal,
Balita ditimbang entri data dilakukakan dilakukan entri
5. Penderita TB, hipertensi aplikasi entri data data aplikasi,
dan gangguan jiwa apalikasi dan dilakukan
mendapat pengobatan, tidak dilakukan analisis data
merokok, JKN, air bersih analisis hasil dan dilakukan
dan jamban sehat yang survei intervensi
dilakukan oleh Puskesmas lanjut`
dan jaringannya

7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP .....
(SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan KA dan SOP KA dan SOP SMD, kerangka
dihadapi masyarakat serta SMD tapi SMD, acuan,
potensi yang dimiliki belum dilaksanakan pelaksanaan,
masyarakat untuk mengatasi dilaksanakan SMD, ada rekapan,
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil analisis dan
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak ada jenis kegiatan
menyusun upaya, analisis dan yang
selanjutnya masyarakat jenis kegiatan dibutuhkan
dapat digerakkan untuk yang masyarakat dari
berperan serta aktif untuk dibutuhkan hasil SMD.
memperkuat upaya masyarakat
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan .....
masyarakat dalam masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
rangka pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada setahun, ada
pemberdayaan keterlibatan dalam hasil hasil
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan pembahasan pembahasan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) untuk pemberdayaan
Individu, Keluarga dan pemberdayaan masyarakat,
Kelompok. masyarakat ada
tindaklanjut
pemberdayaan

9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim .....
uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim, uraian Mutu, tidak Mutu dan Mutu dan
Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta ada uraian uraian tugas, uraian tugas
UKM pengembangan , evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi
UKP, Administrasi pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan
Manajemen, Mutu, PPI, uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Keselamatan Pasien serta uraian tugas uraian tugas
Audit Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali
setahun

10.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan rencana program mutu
lengkap dengan sumber program perbaikan dan pelaksanaan dan
dana dan sumber daya, mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
jadwal audit keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan pasien ada bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan mutu dan bukti dana, sumber
bukti pelaksanaan serta dan pelaksanaan daya serta bukti
evaluasinya evaluasinya dan evaluasi pelaksanaan
belum dan
dilakukan evaluasinya

11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada Ada Ada .....

risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen identifikasi identifikasi identifikasi
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko, register risiko dan risiko dan
UKP, membuat laporan risiko, risiko Admin, membuat membuat
insiden KTD, KPC, register risiko UKM dan register risiko register risiko
KTC,KNC ,melakukan admin, UKM UKP, tidak admin, UKM admin, UKM
analisa, melakukan tindak dan UKP, ada laporan dan UKP, dan UKP,
lanjut dan evaluasi laporan insiden , laporan insiden laporan insiden
,membuat pelaporan ke insiden analisa, KTD, KPC, KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota KTD, KPC, rencana tindak KTC,KNC , KTC,KNC ,
KTC,KNC lanjut, tindak tidak ada analisa, rencana
,analisa, lanjut dan analisa, tindak lanjut,
rencana evaluasi serta rencana tindak tindak lanjut
tindak lanjut, pelaporan ke lanjut tindak dan evaluasi
tindak lanjut Dinkes lanjut , evaluasi serta pelaporan
dan evaluasi Kab/Kota dan pelaporan ke Dinkes
serta ke Dinkes Kab/Kota
pelaporan ke Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data .....
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap, ata ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak data ada, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
saran, sms, email, wa, telpon analisa lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
dll), melakukan analisa, lengkap lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
membuat rencana tindak dengan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan rencana ada evaluasi belum
evaluasi tindak lanjut, ada .
tindak lanjut
dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, .....
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa lengkap,analisa analisa lengkap
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan , rencana sebagian ada , dengan rencana
Pasien masyarakat/pasien terhadap tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut,
kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut
telah dilakukan Puskesmas dan evaluasi lanjut dan dan evaluasi
serta publikasi evaluasi serta serta telah
belum ada publikasi dipublikasikan
belum ada

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, analisa, rencana
jadwal selama setahun, rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
instrumen, hasil dan lanjut, tindak lanjut, tidak tindak lanjut
laporan audit internal lanjut dan ada tindak dan evaluasi
evaluasi lanjut dan
evaluasi

15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2 .....
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen ada notulen, ada notulen,
kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar daftar hadir, daftar hadir,
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa, rencana
pelayanan/ upaya kegiatan ada analisa, rencana tindak tindak lanjut
Puskesmas untuk perbaikan dan rencana tindak lanjut (perbaikan/peni
memastikan kelanjutan, peningkatan lanjut (perbaikan/peni ngkatan mutu),
kesesuaian, kecukupan, dan mutu (perbaikan/pen ngkatan mutu), tindak lanjut
efektifitas sistem ingkatan tindak lanjut dan evaluasi
manajemen mutu dan sistem mutu),belum dan belum
pelayanan, menghasilkan ada tindak dilakukan
luaran rencana perbaikan lanjut dan evaluasi
serta peningkatan mutu evaluasi

16.Penyajian/updatin Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap .....
g data dan informasi informasi tentang : capaian data dan data 50% data75% pencatatan dan
program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan,
survei SMD, IKM,data benar
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK yang Belum pernah Data diupdate Data diupdate Data telah di .....
Aplikasi Sarana, dilakukan secara berkala sesuai dilakukan 1 kali setahun, 1 kali setahun, update minimal
kondisi riil Fasyankes, paling
Prasarana dan Alat sedikit 2 (dua) kali dalam setahun
updating data isian data tidak Isian data 2 kali setahun.
Kesehatan setiap tanggal 30 Juni dan 31 , diralat lengkap, lengkap,diralat Isian data
(ASPAK), diralat Desember di tahun berjalan. Data menjadi diralat menjadi Nilai lengkap,diralat
menjadi ASPAK sesuai dengan kondisi riil Nilai data menjadi Nilai data menjadi Nilai
Kelengkapan SPA ( di Puskesmas. Isian data Sarana, kumulatif data kumulatif data
Prasarana, Alat Kesehatan diisi
Sarana, Prasarana, lengkap ( 100%), contoh : nomer
SPA < 60 % kumulatif SPA >60 % kumulatif SPA
Alkes) seri, merek, tipe tahun pengadaan dan SPA <60 % dan >60 % dan
alkes dsb diisi lengkap, diralat kelengkapan dan kelengkapan kelengkapan
menjadi Nilai data kumulatif alat kelengkapan alat kesehatan alat kesehatan
SPA >60 % dan >50% kesehatan alat kesehatan <50 % > 50%
berdasarkan data ASPAK yang
telah diupdate secara berkala
<50 % dan <50 % berdasarkan berdasarkan
( minimal 2 kali dalam setahun, data ASPAK berdasarkan data ASPAK data ASPAK
tgl 30 Juni dan 31 Desember belum data ASPAK yang sudah yang sudah
tahun berjalan ) dan telah diupdate dan yang sudah diupdate dan diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota. divalidasi diupdate dan divalidasi divalidasi
Dinkes divalidasi Dinkes Dinkes
Kab/Kota Dinkes Kab/Kota Kab/Kota
Kab/Kota

2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis .....
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , analisis data data , rencana data SPA , data lengkap
tindak lanjut Prasarana dan alkes (SPA) tindak lanjut , rencana tindak dengan rencana
di masing-masing ruangan tindak lanjut lanjut, tidak tindak lanjut,
dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi ada tindak tindak lanjut
belum terpenuhi.Tindak belum ada lanjut dan dan evaluasi
lanjut berisi upaya yang evaluasi
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana Puskesmas terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
tidak pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan

4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.

5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dengan adanya jadwal dan tidak pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
bukti pelaksanaan dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan
 Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....
Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada .....
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
belum di sebagian keuangan,
lakukan analisa, belum analisa lengkap
analisa, ada rencana dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut tindak lanjut
lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
evaluasi

2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan .....
laporan pertanggung pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, belum sebagian ada , lengkap dengan
Kab/Kota,penerimaan dan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
pengeluaran , realisasi rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
capaian keuangan yang lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan
disertai bukti lanjut dan evaluasi belum evaluasi
evaluasi ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes
beban kerja nakes sesuai (termasuk (termasuk
kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan

2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK .....
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan tentang SO Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan dan uraian Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan tugas uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas integrasi karyawan 50% karyawan 75% karyawan seluruh
karyawan
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, .....
dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
A dan hasil pengembangan rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut
seminar, workshop, dll),a lanjut dan lanjut dan dan evaluasi
nalisa pemenuhan standar evaluasi evaluasi belum
jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin,SOP
1. SOP Pelayanan reagen dan sediaan
pengelolaan bahanfarmasi
habis Tidak ada Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, .....
pakai)
Kefarmasian
(perencanaan, permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, distribusi, SOP tidak lengkap lengkap lengkap, ada
pencatatan dan pelaporan, dll) dan dokumentasi
pelayanan farmasi klinik (penyiapan pelaksanaan
obat, penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi SOP
penggunaan obat, pemantauan terapi
obat, dll) , diralat menjadi SOP
pengelolaan sediaan farmasi
(perencanaan,
permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite
pemantauan terapi obat(PTO)
khusus untuk Puskesmas rawat
inap , pengelolan obat emergensi
dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Pelayanan terstandar dalam sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi prasarana tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
(adanya pallet, rak obat, sesuai kebutuhan kebutuhan,
lemari obat, lemari kebutuhan penggunaan
narkotika psikotropika, sesuai SOP
lemari es untuk menyimpan (kondisi
obat, APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik (
alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, .....
pengelolaan sediaan farmasi
informasi Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem data lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
Kefarmasian informasi data stok obat, laporan ada analisa, baik, tidak ada baik, analisa
narkotika/ psikotropika, LPLPO, tidak terarsip analisa, tidak lengkap dengan
laporan ketersediaan obat) maupun
pelayanan farmasi klinik dengan baik, ada tindak rencana tindak
(dokumentasi PIO, konseling, EPO, rencana tindak lanjut dan lanjut dan
PTO, MESO, laporan POR, lanjut dan evaluasi evaluasi
kesesuaian obat dengan Fornas)
secara lengkap, rutin dan tepat waktu, evaluasi belum
diralat menjadi Data dan informasi ada
terkait pengelolaan sediaan farmasi
(pencatatan kartu stok/sistem
informasi data stok obat, laporan
narkotika/psikotropika, LPLPO,
laporan ketersediaan obat) maupun
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi Resep,
PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus
untuk puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
 Lampiran 8

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial
Puskesmas

Target Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019 Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas jumlah sasaran Rumah
pada kurun waktu tertentu Tangga dikali 100%

2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi 50% Laporan

Pendidikan yang MTs, SLTA/ MA ) yang Pendidikan yang dikaji Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS PHBS dibagi jumlah
tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah sasaran Institusi
kerja Puskesmas pada kurun waktu Pendidikan dikali 100%
tertentu

3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren 70% Laporan
( Ponpes) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
dikaji tatanan Pondok Pesantren di wilayah jumlah sasaran Ponpes
kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji Jumlah Rumah Tangga 62% Laporan
Sehat yang adalah 20% dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 Tahunan
memenuhi 10 yang memenuhi 10 indikator PHBS indikator PHBS rumah
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh tangga dibagi jumlah
nakes, bayi diberi ASI eksklusif, sasaran rumah tangga yang
menimbang bayi/balita, menggunakan dikaji dikali 100%
air bersih, mencuci tangan pakai air
bersih dan sabun, menggunakan jamban
sehat, memberantas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap hari,
aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok
di dalam rumah) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
 2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang
Pendidikan yang dikaji adalah 50% dari institusi
memenuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang memenuhi
indikator PHBS 7-8 indikator PHBS Institusi
(klasifikasi IV) Pendidikan (mencuci tangan dengan air
yang mengalir & menggunakan sabun,
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin
sekolah, menggunakan jamban bersih
dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan
TB 6 (enam) bulan sekali, membuang
sampah pada tempatnya) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji Jumlah Ponpes yang
yang memenuhi 16- adalah 70 % dari Ponpes yang ada)
18 indikator PHBS yang memenuhi 16-18 indikator PHBS PHBS Ponpes dibagi
Pondok Pesantren Pondok Pesantren (kebersihan
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih,
kebersihan tempat wudhu,
menggunakan jamban, kebersihan
asrama, kepadatan penghuni asrama,
kebersihan ruang belajar, kebersihan
halaman, ada kader santri husada, kader Ponpes
terlatih, kegiatan rutin kader, bebas
jentik, penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pemanfaatan
sarana yankes, tidak merokok, sadar
AIDS, menjadi peserta dana sehat) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi
intervensi pada terkait 10 indikator PHBS baik dengan
Kelompok Rumah penyuluhan kelompok dan atau bentuk
Tangga intervensi lain (dengan metode apapun)
di Posyandu Balita oleh petugas
Puskemas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
Jumlah Institusi 70% Laporan
Pendidikan yang Tahunan
memenuhi 7-8 Indikator
PHBS Institusi Pendidikan
dibagi jumlah sasaran
Institusi Pendidikan yang
dikaji dikali 100%
30% Laporan
memenuhi 16-18 indikator Tahunan
jumlah sasaran Pondok
Pesantren yang dikaji
dikali 100%
Catatan:
tidak dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada
Jumlah kegiatan 100% Laporan
penyuluhan kelompok Tribulanan
/bentuk intervensi lain
terkait 10 indikator PHBS
pada rumah tangga melalui
Posyandu Balita yang ada
di wilayah Puskesmas
selama 1 tahun dibagi (6
kali jumlah posyandu
Balita yang ada di wilayah
kerja puskesmas) dikali
100 %
 2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada MTs, SLTA/MA ) yang telah penyuluhan/bentuk Semesteran
Institusi Pendidikan diintervensi baik dengan penyuluhan intervensi lain pada
dan atau bentuk intervensi lainnya institusi pendidikan yang
(dengan metode apapun) oleh petugas dikaji PHBS selama 1
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas tahun dibagi (2 kali jumlah
pada kurun waktu tertentu institusi pendidikan yang
dikaji PHBS) dikali 100 %

3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan 100% Laporan

intervensi pada diintervensi baik dengan penyuluhan penyuluhan/bentuk Semesteran
Pondok Pesantren dan atau bentuk intervensi lainnya intervensi lain pada
( dengan metode apapun ) oleh petugas pondok pesantren yang
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikaji PHBS selama 1
pada kurun waktu tertentu tahun dibagi (2 kali jumlah
pondok pesantren yang
dikaji PHBS) dikali 100 %

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Jumlah Posyandu Balita 74% Laporan
PURI ( Purnama Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Purnama dan Mandiri Tahunan
Mandiri ) Puskesmas dalam waktu 1 tahun dibagi jumlah Posyandu
Balita dikali 100%

2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah 100% Laporan

Poskeskel Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Poskesdes/Poskeskel yang Tahunan
berstrata Madya, Purnama
dan Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang
ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan
Siaga Aktif Strata Pratama, Madya, Purnama dan
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Siaga Aktif dengan Strata Tahunan
Pratama, Madya, Purnama
dan Mandiri dibagi jumlah
total desa dikali 100%

2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 15% Laporan

Siaga Aktif PURI Strata Purnama dan Mandiri di wilayah Siaga Aktif Purnama dan Tahunan
(Purnama Mandiri ) kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah
total Desa Siaga Aktif
dikali 100%
 3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh
Desa/Kelurahan petugas Puskesmas minimal 1 (satu)
Siaga Aktif kali dalam satu bulan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu,
diralat menjadi Pembinaan
Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas
Puskesmas minimal 4 (empat) kali
dalam satu tahun di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Siaga yang dibina 12 kali Bulanan
per tahun dibagi jumlah
total desa/Kelurahan Siaga
dikali 100 %, diralat
menjadi Jumlah
Desa/Kelurahan Siaga
yang dibina 4 kali per
tahun dibagi jumlah total
desa/Kelurahan Siaga
dikali 100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
untuk program (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes, jaringannya melakukan Bulanan
prioritas di dalam Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang promosi kesehatan
gedung Puskesmas memberikan yankesdas primer) program prioritas sebanyak
dan jaringannya memberikan promosi kesehatan 12 (dua belas) kali dalam
(sasaran masyarakat program prioritas (Penurunan AKI & kurun waktu satu tahun
) AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta, kepada masyarakat yang
Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi, datang ke Puskesmas dan
Gangguan Jiwa , Imunisasi serta Taman jaringannya dibagi jumlah
Posyandu ) kepada masyarakat yang Puskesmas dan
datang ke Puskesmas dan jaringannya di satu
jaringannya.minimal 12 (dua belas) kali wilayah kerja dalam kurun
dalam satu tahun waktu satu tahun yang
sama dikali 100 %

2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi Jumlah promosi program 100% Laporan

kesehatan untuk program prioritas melalui prioritas melalui Bulanan
program prioritas pemberdayaan masyarakat (kegiatan di pemberdayaan kepada
melalui luar gedung Puskesmas) minimal 12 masyarakat dalam kurun
pemberdayan (dua belas) kali dalam satu tahun waktu satu tahun dibagi
masyarakat di kepada masyarakat. jumlah promosi untuk
bidang kesehatan pemberdayaan masyarakat
( kegiatan di luar 12 (dua belas) kali kepada
gedung Puskesmas) masyarakat di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
dikali 100 %

3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Jumlah SD dan SMP yang 81% Laporan
kesehatan program promosi kesehatan meliputi: Jiwa, dilakukan promosi Tahunan
prioritas di Sekolah kesehatan reproduksi, gizi seimbang, kesehatan minimal satu
( SD dan SMP ) penyakit berpotensi wabah, Napza, kali dalam setahun dibagi
penyakit menular ( HIV AIDS, TB, jumlah SD dan SMP yang
Malaria, DBD) minimal satu kali ada dikali 100 %
dalam setahun
 4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang 95% Profil
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM (Pondok Pesantren, diukur dan dibina tingkat Promkes
Posyandu Balita, Remaja, Lansia, Posbindu
perkembangan PTM, Pos UKK, SBH, Poskestren) yang ada di perkembangannya dibagi
UKBM wilayah Puskesmas, oleh petugas Puskesmas jumlah seluruh UKBM
selama 1 (satu) tahun di wilayah kerja yang ada dikali 100%
Puskesmas, diiralat menjadi Pengukuran dan
pembinaan tingkat perkembangan UKBM
adalah penentuan strata UKBM yang terdiri
dari strata Pratama, Madya, Purnama &
Mandiri serta pembinaan tingkat
perkembangannya agar meningkat
stratanya. UKBM yang diukur dan dibina
tingkat perkembangannya adalah Posyandu
Balita, Posyandu Lansia, Poskesdes, Pos
Kesehatan Pesantren, Saka Bhakti Husada,
yang ada di wilayah kerja Puskesmas, oleh
petugas Puskesmas selama 1 (satu) tahun .
Skor strata berdasarkan Buku Pedoman
Pengukuran Tingkat Perkembangan UKBM
yaitu Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri :
95 -100 ); Poskesdes dan Poskestren
(Pratama : <50; Madya : 50 -
69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 - 100);
Posyandu lansia (Pratama :<40; Madya ; 40
- 59; Purnama : 60-79;Mandiri : 80 - 100);
SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49:
Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100)

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air  
1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS Jumlah SAB yang di IS 20% Laporan
Sarana Air Bersih terhadap Sarana Air Bersih (SAB),yaitu dibagi jumlah SAB yang Bulanan
( SAB ) jaringan perpipaan, (PDAM, ada dikali 100 %
sambungan rumah, hidran umum, kran
umum), sumur (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali
terlindung, sumur gali dengan pompa),
Perlindungan Mata Air (PMA),
Penampungan Air Hujan (PAH) yang
disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.

2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi Jumlah SAB yang di IS 85% Laporan
memenuhi syarat (IS) secara teknis sudah memenuhi dan memenuhi syarat Bulanan
kesehatan syarat kesehatan (kategori resiko kesehatan dibagi jumlah
rendah dan sedang), sehingga aman SAB yang di inspeksi
untuk dipakai kebutuhan sehari-hari Sanitasi dikali 100 %
(termasuk untuk kebutuhan makan dan
minum) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
 3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang memiliki 86% Laporan
yang memiliki akses (mudah mendapatkan air bersih yang akses SAB dibagi jumlah Bulanan
terhadap SAB berasal dari SAB terdekat, tidak harus RT yang ada dikali 100 %
memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL 60% Laporan
Tempat Pengelolaan Lingkungan (IKL) Tempat Pengelolaan dibagi jumlah TPM yang Tribulan
Makanan ( TPM ) Makanan (TPM) minimal 1 kali ada dikali 100 %
setahun dengan sasaran :
1. Jasa Boga / Katering;
2.
Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin /
sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan pada kurun
waktu tertentu

2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang 45% Laporan
memenuhi syarat penjamah, kualitas makanan memenuhi memenuhi syarat Tribulan
kesehatan syarat tidak berpotensi menimbulkan kesehatan dibagi jumlah
kontaminasi atau dampak negatif TPM yang dibina dikali
kesehatan, lebih valid apabila disertai 100 %
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah rumah yang tidak 40% Laporan
sanitasi perumahan Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) rumah memenuhi syarat yang di Bulanan
yang terindikasi tidak memenuhi syarat IS dibagi jumlah seluruh
kesehatan wilayah kerja Puskesmas rumah yang tidak
pada kurun waktu tertentu. memenuhi syarat
kesehatan dikali 100 %

2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah yang 75% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai standart yang memenuhi syarat Bulanan
kesehatan ditentukan meliputi media atau kesehatan tahun
parameter : air, udara, pangan, tanah, sebelumnya ditambah
sarana, bangunan dan vektor penyakit rumah yang memenuhi
syarat hasil IS/IKL tahun
ini dibagi jumlah rumah
yang ada dikali 100 %

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  Prioritas

 1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU Prioritas yang 88% Laporan
TTU Prioritas pembinaan yang meliputi rekomendasi dibina dibagi jumlah TTU Tribulan
teknis, dll terhadap penanggung jawab Prioritas yang ada dikali
dan petugas. TTU Prioritas 100 %
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.

2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU Prioritas yang 63% Laporan
yang memenuhi kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi syarat Tribulan
syarat kesehatan ada, dimana secara teknis cukup aman kesehatan dibagi jumlah
untuk dipergunakan dan tidak memiliki TTU Prioritas yang dibina/
resiko negatif terhadap pengguna, yang diperiksa dikali 100
petugas dan lingkungan sekitar di %
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa konseling sanitasi Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
yang diberikan kepada pasien/penderita dikonseling dibagi dengan Bulanan
Penyakit yang Berbasis Lingkungan jumlah Pasien PBL di Puskesmas
(PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, wilayah Puskesmas pada (LB1),
malaria, chikungunya, flu burung, bulan yang sama dikali laporan/jum
filariasis, kecacingan, diare, kulit, 100 % . lah pasien
keracunan makanan dan peptisida di kumulatif
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.

2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien 20% Laporan
PBL Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang dikonseling Bulanan
PBL yang telah dikonseling dibagi dengan jumlah Puskesmas
pasien yang dikonseling
dikali 100%

3.Intervensi Pasien PBL yang menindaklanjuti hasil Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien PBL inspeksi menindaklanjuti hasil Bulanan
yang di IS inspeksi dibagi jumlah Puskesmas
pasien PBL yang di IS
dikali 100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat 
1. KK memiliki Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang memiliki 87% Laporan
Akses terhadap akses jamban sehat apabila KK tersebut akses jamban sehat dibagi Bulanan
jamban sehat dengan mudah dapat menjangkau dan jumlah KK yang ada dikali Puskesmas
memanfaatkan jamban terdekat 100 %
/mengakses terhadap jamban sehat di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu
1 (satu) tahun berjalan
 2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan 70% Laporan
yang sudah ODF sudah tidak ada yang berperilaku buang yang sudah ODF dibagi Bulanan
air besar di sembarangan tempat tetapi jumlah desa/kelurahan STBM
sudah buang air besar di tempat yang yang ada dikali 100 %
terpusat/jamban sehat pada kurun
waktu tertentu. Setiap Puskesmas
minimal bisa menciptakan 1 (satu) desa
ODF (Open Defecation Free) setiap
tahunnya

3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban sehat yang 75% Laporan
kontaminasi ke badan air, dapat memenuhi syarat Bulanan
mencegah kontak antara manusia dan kesehatan dibagi jumlah STBM
tinja, tinja di tempat yang tertutup, rumah yang ada dikali 100
dapat mengurangi resiko terjadinya %
penularan penyakit akibat terjadinya
kontaminasi terhadap lingkungan
sekitar, tidak berbau dan mudah
dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan kotoran
(sistem leher angsa, ada septic tank dll)

4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan 75% Laporan

Kegiatan STBM di desa/kelurahan dengan pendekatan STBM yang melakssanakan Bulanan
Puskesmas 5 Pilar yaitu : STBM ( 5 Pilar STBM.
1. Tidak buang dihilangkan) dibagi
air besar di sembarang tempat, jumlah desa/ Kelurahan
2. Cuci tangan pakai
sabun, 3.
yang ada dikali 100 %
Mengelola air minum dan makanan
yang aman,
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah
cair rumah tangga dengan aman,
diralat menjadi: ada 3 indikator yaitu:
1. Telah ada intervensi melalui kegiatan
pemicuan di desa/kelurahan 2. Ada
masyarakat yang bertanggungjawab
untuk melanjutkan intervensi STBM
hasil pemicuan baik individu ( natural
leader) atau bentuk komite 3. Ada
rencana aksi/komitmen perubahan
perilaku pilar-pilar STBM lainnya

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kunjungan pertama kali ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan
kesehatan untuk untuk mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan PWS KIA
ibu hamil (K1) antenatal/Ante Natal Care (ANC) ANC sesuai standar (K1)
sesuai standar oleh petugas kesehatan dibagi sasaran ibu hamil
pada kurun waktu tertentu. dikali 100%
2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan
kehamilan dengan jadwal 1 (satu) kali pada trimester
kesehatan untuk I, 1 (satu) kali pada trimester II dan 2 (dua) kali pada mendapatkan pelayanan PWS KIA.
ibu hamil (K4) trimester III yang dilakukan Dokter/ dokter antenatal sesuai standar di
spesialis kebidanan, atau Bidan, atau Perawat , serta wilayah kerja
pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T, meliputi:
a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan kabupaten/kota tersebut
b. dalam kurun waktu satu
Pengukuran tekanan darah. tahun (Nominator) dibagi
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). jumlah sasaran ibu hamil
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung di wilayah kerja
Janin (DJJ). kabupaten/kota tersebut
f. Pemberian imunisasi Vaksin Tetanus Difteri (Td)
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet. dalam kurun waktu satu
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan, Hemoglobin, tahun yang sama
Golongan Darah, Glukoprotein urin) (denominator) dikali 100%
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).

3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh tenaga persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang PWS-KIA
kesehatan (Pn) mempunyai kompetensi kebidanan pada kompeten dibagi sasaran ibu
kurun waktu tertentu (Standar Pelayanan bersalin dikali 100%
Minimal ke 2)

4.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh tenaga persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang PWS-KIA
kesehatan di fasilitas mempunyai kompetensi kebidanan di kompeten di fasilitas
kesehatan (Pf) fasilitas pelayanan kesehatan pada kurun pelayanan kesehatan dibagi
waktu tertentu jumlah sasaran ibu bersalin
dikali 100%

5.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam Jumlah ibu nifas yang 97% Laporan
oleh tenaga kesehatan sampai dengan 42 hari pasca bersalin memperoleh 3 kali pelayanan PWS-KIA
(KF) sesuai standar paling sedikit 3 (tiga)kali, nifas sesuai standar dibagi
1(satu) kali pada 6 jam pasca persalinan sd sasaran ibu bersalin dikali
3 (tiga) hari; 1(satu) kali pada hari ke 4 100%
(empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada
hari ke 29 sd hari ke 42 (termasuk
pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua) kali
serta persiapan dan atau pemasangan KB)
pada kurun waktu tertentu
 6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang Jumlah ibu hamil,bersalin 80% Laporan
komplikasi kebidanan ditangani secara definitif (sampai selesai) dan nifas dengan komplikasi PWS-KIA
(PK) di fasyankes dasar dan rujukan pada kurun kebidanan yang mendapatkan
waktu tertentu. Komplikasi yang pelayanan sampai selesai
mengancam jiwa Ibu antara lain : abortus, dibagi 20% sasaran ibu
hiperemisis gravidarum, perdarahan per hamil dikali 100%
vagina, hipertensi dalam kehamilan,
kehamilan lewat waktu, ketuban pecah
dini, kelainan letak/presentasi janin, partus
macet/distosia, infeksi berat, sepsis,
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non obstetri.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan Jumlah neonatus yang 100% Laporan
Kesehatan Neonatus sesuai standar pada 6 ( enam) sd 48 mendapat pelayanan sesuai PWS-KIA
pertama ( KN1) (empat puluh delapan) jam setelah standar pada 6-48 jam
lahir. Pelayanan yang diberikan setelah lahir di bagi
meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), sasaran lahir hidup dikali
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi 100%
vitamin K1, imunisasi Hepatitis B
(HB0) dan Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)

2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0- 100% Laporan
Kesehatan Neonatus memperoleh pelayanan kesehatan 28 hari yang memperoleh PWS KIA
0 - 28 hari (KN sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) 3 kali pelayanan
lengkap) (Standar kali dengan distribusi waktu : kunjungan neonatal sesuai
Pelayanan Minimal 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam standar dibagi sasaran lahir
ke 3) setelah lahir; hidup dikali 100%
1 ( satu) kali pada
hari ke 3 – 7; 1
(satu) kali pada hari ke 8 – 28 pada
kurun waktu tertentu

3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% Laporan
komplikasi neonatus mendapat penanganan sesuai standar oleh komplikasi yang mendapat PWS-KIA
tenaga kesehatan kompeten pada tingkat penanganan sesuai standar
pelayanan dasar dan rujukan pada kurun dibagi 15% sasaran lahir
waktu tertentu.Neonatal dengan hidup kali 100%
komplikasi adalah neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang dapat
menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia,
ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan kongenital,
sindrom gangguan pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan merah
pada MTBM .
 4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 97% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 paripurna sesuai standar minimal 4 11 bulan yang telah
hari - 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada memperoleh 4 kali
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pelayanan kesehatan sesuai
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada standar dibagi sasaran bayi
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada dikali 100%
umur 9-11 bulan sesuai standar dan
telah lulus KN lengkap pada kurun
waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi pemberian injeksi
Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur 83% Laporan
kesehatan anak memperoleh pelayanan sesuai standar, 12-59 bulanyang PWS-KIA
balita (12 - 59 meliputi pemantauan pertumbuhan memperoleh pelayanan
bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) kesehatan sesuai standar
tahun; pemantauan perkembangan dibagi sasaran anak balita
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) dikali 100%
tahun; pemberian vitamin A dosis
tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun
pada kurun waktu tertentu.

2. Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan Jumlah Balita usia 12-23 100% Laporan
sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan balita
kesehatan balita (0 - sehat dan balita sakit bulan yang mendapat PWS-KIA
59 bulan) (Standar Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Minimal 1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sesuai Standar 1 + Jumlah
sehat meliputi:
ke 4) Balita usia 24-35 bulan
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
b).pengukuran panjang/tinggi
badan minimal 2 kali/tahun. standar 2 + Balita usia 36-
59 bulan mendapakan
c). Pemantauan perkembangan minimal pelayanan sesuai standar 3
2 kali/tahun.
sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6- Jumlah balita usia 12 –59
11 bulan 1 kali setahun.
e) Pemberian bulan di wilayah kerja
imunisasi dasar lengkap. Kabupaten/Kota pada
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
kurun waktu satu tahun
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 yang sama dikali 100%
kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak
2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita usia 24-

59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4
kali dalam kurun waktu 6 bulan).
2.Pelayanan Anak pra sekolah
(2) Pengukuran umurbadan
panjang/tinggi 60-72 bulan
minimal 2 Jumlah anak umur 60-72 82% Laporan
kesehatan Anak pra yang memperoleh pelayanan sesuai
kali/tahun. bulan yang memperoleh PWS-KIA
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/
sekolah (60 - 72 standar
tahun.
meliputi pemantauan pelayanan kesehatan sesuai
bulan) pertumbuhan minimal
(4) Pemberian kapsul vitamin 8 (delapan)
A sebanyak kali
2 kali standar dibagi sasaran
dalam 1 (satu) tahun; pemantauan
setahun. anak prasekolah dikali
d) Pemantauan perkembangan balita.
perkembangan
e) Pemberian kapsulminimal
vitamin A. 2 (dua) kali 100%
dalam 1 (satu)
f) Pemberian tahun
imunisasi dasarpada kurun waktu
lengkap.
tertentu.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan
balita menggunakan pendekatan manajemen terpadu
balita sakit (MTBS)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 
1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan
melaksanakan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
pemeriksaan dalam kurun waktu satu tahun ajaran
penjaringan (contoh: data PKP 2019 menggunakan
kesehatan data Juli 2018 sd Juni 2019), diralat
menjadi Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang mendapatkan
pemeriksaan penjaringan kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan (contoh: data PKP 2019
menggunakan data Juli 2018 sd Juni
2019)
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB
SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan
yang melaksanakan penjaringan kesehatan di wilayah kerja
pemeriksaan tertentu dalam kurun waktu satu tahun
penjaringan ajaran pendidikan
kesehatan
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SM SMA/MA/SMK/SMALB yang
ALB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan
melaksanakan kesehatan di wilayah kerja tertentu
pemeriksaan dalam kurun waktu satu tahun ajaran
penjaringan pendidikan
kesehatan
Jumlah sekolah setingkat SD/ 100% Laporan
MI/ SDLB yang melaksanakan Penjaringan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan di wilayah kerja Kesehatan
tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran yang sama dikali
100%, diralat menjadi Jumlah
sekolah setingkat SD/ MI/
SDLB yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu
satu tahun ajaran pendidikan
dibagi jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%
Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SMP/ MTs/ SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan di
wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan
dibagi jumlah seluruh
sekolah setingkat SD/MI/
SDLB di wilayah kerja
tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama
dikali 100%
Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SMA/ MA/SMK/SMALB skrining/pe
yang melaksanakan njaringan
pemeriksaan penjaringan kesehatan
kesehatan di wilayah kerja
tertentu dalam kurun
waktu tahun ajaran
pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/ SMALB
di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%
 4.Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 Jumlah murid kelas 1 100% Laporan
Kesehatan pada (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 sampai dengan kelas 9 skrining/pe
Usia Pendidikan tahun diluar sekolah (pondok pesantren, (SD/MI dan SMP/MTs) njaringan
Dasar kelas I panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) dan usia 7 -15 tahun diluar kesehatan
setingkat yang mendapatkan pelayanan kesehatan sekolah (pondok
SD/MI/SDLB, sesuai standar di wilayah kerja tertentu pesantren, panti/LKSA,
diralat menjadi dalam kurun waktu satu tahun ajaran lapas/LPKA dan lainnya)
Pelayanan pendidikan. Pelayanan yang mendapat pelayanan
Kesehatan pada kesehatan sesuai standar meliputi : kesehatan sesuai standar di
Usia Pendidikan skrining kesehatan (penilaian status wilayah kerja tertentu
Dasar kelas 1 gizi, penilaian tanda vital, penilaian dalam kurun waktu satu
sampai dengan kesehatan gigi dan mulut dan penilaian tahun ajaran pendidikan
kelas 9 dan diluar ketajaman indera) dan tindak lanjut dibagi jumlah semua murid
satuan pendidikan hasil skrining kesehatan kelas 1 sampai dengan
dasar (Standar Pelayanan Minimal ke kelas 9 (SD/MI dan
5) SMP/MTs) dan usia 7 -15
tahun diluar sekolah
(pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA
dan lainnya) di wilayah
kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama
dikali 100%

5.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja usia 10 - 18 83 % Laporan

kesehatan remaja mendapatkan pelayanan kesehatan tahun yang mendapat diralat pelayanan
remaja berupa skrining kesehatan pelayanan kesehatan menjadi kesehatan
sesuai standar, Komunikasi, Informasi remaja berupa skrining 100% remaja,
dan Edukasi (KIE) , konseling dan kesehatan sesuai standar, Laporan
pelayanan medis di wilayah kerja KIE, konseling dan skrining/pe
tertentu dalam kurun waktu satu tahun . pelayanan medis di njaringan
Skrining kesehatan sesuai standar wilayah kerja tertentu kesehatan.
meliputi : dalam kurun waktu satu
a. pengukuran tinggi badan, berat badan tahun dibagi jumlah semua
dan lingkar perut, remaja usia 10 - 18 tahun
b.pengukuran tekanan darah, di wilayah kerja tertentu
c. pemeriksaan gula darah dan dalam kurun waktu tahun
d. anamnesis perilaku berisiko. yang sama dikali 100%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB aktif 70% LB3 USUB
(Contraceptive aktif menggunakan alat dan obat dibagi jumlah PUS dikali
Prevalence Rate/ kontrasepsi (alokon) terus menerus 100%
CPR) hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan yang ada di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu
.Dalam konsep kohort PA bukanlah
akseptor kunjungan ulang, sehingga
perhitungan seorang akseptor sebagai
PA hanya dilakukan 1 (satu) kali dalam
1 (satu) tahun kalender diralat
menjadi Peserta KB baru dan lama
yang masih aktif memakai alokon
terus-menerus hingga saat ini untuk
menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru 10% LB3 USUB
pertama kali menggunakan metode dibagi jumlah PUS dikali
kontrasepsi termasuk mereka yang 100%
pasca keguguran, sesudah melahirkan,
atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif <3 ,5 %, LB3 USUB
Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) yang drop out dibagi diganti
dalam 1 (satu) tahun kalender jumlah KB aktif dikali < 10 %
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun 100% Jumlah peserta
waktu tertentu .Kasus drop out tidak KB yang drop out dibagi
termasuk mereka yang ganti cara. jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas, diralat
menjadi :
< 10% =
100%; 10 -
12,5% = 75%;
>12,5-15%=50%;
>15 -17,5%=25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami mengalami gangguan kesehatan dan mengalami komplikasi
komplikasi mengarah pada keadaan patologis dibagi jumlah KB aktif
sebagai akibat dari proses tindakan/ dikali 100% Jumlah
pemberian/ pemasangan alat peserta KB yang drop out
kontrasepsi yang digunakan seperti dibagi jumlah peserta KB
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus aktif dikali 100 %.
patologis, perforasi, translokasi, Catatan
hematoma, tekanan darah meningkat, untuk kinerja
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Puskesmas:
Komplikasi yang terjadi dalam periode < 3,5%
1 (satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) = 100%; 3,5
kali serta dihitung per metode (IUD, - 4,5% = 75%;
implant, suntik, pil, MOP dan MOW) > 4,5-7,5%=50%;
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun > 7,5 -10%=25%
waktu tertentu > 10% = 0%

5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 12,50%LB3 USUB
mengalami efek mengalami gangguan kesehatan mengalami efek samping
samping mengarah pada keadaan fisiologis, KB dibagi Jumlah peserta
sebagai akibat dari proses tindakan/ KB aktif dikali 100 %
pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan spooting, Catatan untuk kinerja
amenore, pusing, sakit kepala, mual, Puskesmas:
muntah, perubahan berat badan, nyeri <12,50%
tempat insisi, erosi dan nyeri perut.Efek = 100%;
samping yang terjadi dalam periode 1 12,50 -15% = 75%;
(satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) >15-17,5%=50%;
kali serta dihitung per metode IUD, >17,5-
implant, suntik, pil , MOP, MOW 20%=25% >20%
=0

6. PUS dengan 4 T PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu Jumlah PUS 4T ber KB 80% LB3USUB,
ber KB berusia kurang dari 20 tahun, berusia dibagi jumlah PUS dengan
lebih dari 35 tahun, telah memiliki anak 4T dikali 100 %
hidup lebih dari 3 (tiga) orang atau
anak terakhir belum berusia 2 (dua)
tahun yang menjadi peserta KB di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu, diralat menjadi PUS
dimana istrinya memiliki salah satu
kriteria “4T” yaitu : 1) berusia
kurang dari 20 tahun; 2) berusia
lebih 35 tahun; 3) telah memiliki
anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak
dengan lainnya kurang dari 2 tahun.
 7. KB pasca persalin PUS yang mulai menggunakan alat
kontrasepsi langsung sampai dengan 42
(empat puluh dua) hari sesudah
melahirkan di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu, diralat
menjadi Ibu yang mulai
menggunakan alat kontrasepsi
langsung sesudah melahirkan
(sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan).
8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 yang
diperiksa HIV pertama kali/kunjungan pertama ke diperiksa HIV dibagi ibu
Puskesmas ( K1) dan diperiksa Human hamil K1 dikali 100 %
Imuno Deficiency Virus (HIV) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul
vitamin A dosis vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah
tinggi pada bayi kerja Puskesmas pada kurun waktu
umur 6-11 bulan tertentu pada kurun waktu tertentu
2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan
vitamin A dosis mendapat kapsul vitamin A merah
tinggi pada balita (200.000 IU) 2 kali pertahun di wilayah
umur 12-59 bulan 2 kerja Puskesmas pada kurun waktu
(dua) kali setahun tertentu
3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya
tablet Besi pada ibu mendapat 90 (sembilan puluh) tablet
hamil Besi kumulatif di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang
Tambah Darah pada mendapat minimal 80% dari yang
Remaja Putri seharusnya diberikan 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu sepanjang
tahun di suatu wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 
Jumlah PUS yang 60% LB3USUB
mengikuti KB pasca
persalinan dibagi jumlah
persalinan dikali 100 %,
diralat menjadi jumlah
ibu paska persalinan ber
KB dibagi Jumlah
sasaran ibu bersalin x
100%
95% LAPORAN
PPIA
Jumlah bayi umur 6-11 85% LB3-Gizi
bulan mendapat kapsul
Vitamin A biru (100.000
IU) dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan yang ada
dikali 100%
Jumlah anak balita umur 85% LB3-Gizi
12-59 bulan mendapat
kapsul vitamin A 2 ( dua)
kali per tahun dibagi
jumlah anak balita umur
12-59 bulan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
Jumlah ibu hamil dapat 90 95% LB3-Gizi
(sembilan puluh) tablet
Besi kumulatif dibagi
jumlah sasaran bumil di
wilayah kerja Puskesmas
kerja dikali 100%
Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi
mendapat 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu
dibagi jumlah remaja putri
di suatu wilayah kerja
dikali 100%
 1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita kurus yang 85% LB3-Gizi
pada balita kurus mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di ditemukan dan mendapat
suatu wilayah kerja pada kurun waktu PMT pemulihan dibagi
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang jumlah balita kurus yang
secara antropometri berdasarkan berat ditemukan di wilayah kerja
badan menurut tinggi badan di bawah Puskesmas pada kurun
-2 SD (menurut Z-score) waktu tertentu dikali 100%

2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm Jumlah bumil KEK yang 80% LB3-Gizi
yang mendapat yang ditemukan dan mendapat PMT mendapat PMT pemulihan
PMT-Pemulihan pemulihan di suatu wilayah kerja dibagi jumlah bumil KEK
Puskesmas pada kurun waktu tertentu di wilayah kerja
Puskesams pada kurun
waktu tertentu dikali 100%

3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan
mendapat perawatan mendapat perawatan sesuai standar
sesuai standar tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja
tatalaksana gizi Puskesams Puskesmas pada kurun
buruk waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan kurang dari -3 SD
(menurut Z-score)
Jumlah balita gizi buruk 100% LB3-Gizi
yang mendapat perawatan
sesuai standar tatalaksana
gizi buruk dibagi jumlah
balita gizi buruk yang
ditemukan dikali 100%

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat badannya Jumlah balita yang 80% LB3-Gizi
balita D/S di wilayah kerja Puskesmas pada kurun ditimbang berat badannya
waktu tertentu (D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dikali 100%

2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai Jumlah balita yang naik 60% LB3-Gizi
badannya (N/D) dengan standar di wilayah kerja berat badannya sesuai
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dengan standar (N) dibagi
jumlah balita yang naik
dan tidak naik berat
badannya (N+T) di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%
3.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya
Garis Merah (BGM) berada di bawah garis merah pada
Kartu Menuju Sehat (KMS) pada kurun
waktu tertentu
Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
pertumbuhannya berada di
bawah garis merah pada
KMS dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<1,8 % = 100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 % =
50%; >2,25
- 2,5 % = 25%
> 2,5 % = 0%

4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah tangga yang 90% Survei
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja mengkonsumsi garam
garam beryodium Puskesmas pada kurun waktu tertentu beryodium.dibagi jumlah
rumah tanngga yang
disurvei di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%

5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil dengan < 19,7% LB3-Gizi
Energi Kronis Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya LiLA kurang dari 23,5 cm
(KEK) kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja dibagi jumlah ibu hamil
Puskesams Puskesmas pada kurun diukur LiLA dikali 100%
waktu tertentu
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
< 19,7 = 100%
19,7 - 22,5%= 75%
> 22,5 -25%= 50%
> 25
-27,5%= 25%
> 27,5 -30% = 0%
6. Bayi usia 6 (enam Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri Jumlah bayi usia 6 bln 47 LB3-Gizi
) bulan mendapat ASI saja tanpa makanan/ cairan lain mendapat ASI Eksklusif di
ASI Eksklusif kecuali obat, vitamin dan mineral suatu wilayah pada periode
tertentu di bagi jumlah
bayi 6 (enam) bulan yang
di periksa

7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya
lahir mendapat IMD segera setelah lahir,IMD di lakukan dg
(Inisiasi Menyusu cara kontak kulitke kulit bayi dgn
Dini ) ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 jam
Jumlah bayi baru lahir 47 LB3-Gizi
yang mendapat IMD di
satu wilayah pada periode
tertentu di bagi jumlah
seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada periode
tertentu di kali 100 %
 8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur Jumlah balita stunting di < 25,2 LB3-Gizi
(Stunting ) menurut indeks panjang badan atau bagi dengan jumlah balita dan bulan
tinggi badan menurut umur kurang dari yang di periksa dikali 100 timbang
-2 standar deviasi (PB/U atau TB/U < %
-2 SD ) berdasarkan standar WHO Catatan kinerja
Antro 2005 Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 =
75% 30 -
<35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare 
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100% Diare.04.Bl
Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target n.Pkm
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dikali 100% (Rekapitula
si Kasus
Diare di
dalam dan
luar
Wilayah
Target = (20% x 843/1000) Puskesmas)
x jumlah balita (sesuai
BPS) di wilayah kerja
2. Penggunaan oralit Penderita diare balita yang berobat Puskesmas
Jumlah penderita diare 100% Register
pada balita diare, mendapat oralit di sarana kesehatan dan balita yang diberi oralit di Diare
diralat menjadi kader di wilayah kerja Puskesmas pada sarana kesehatan dibagi
Proporsi kurun waktu tertentu diralat menjadi total penderita diare balita
penggunaan oralit Penderita diare balita yang berobat dikali 100 % diralat
pada balita mendapat oralit di fasilitas menjadi Jumlah
pelayanan kesehatan dan kader di penderita diare balita
wilayah kerja Puskesmas pada yang diberi oralit di
kurun waktu tertentu fasilitas pelayanan
kesehatan dan kader
dibagi total penderita
diare balita dikali 100 %

3. Penggunaan Zinc Penderita diare balita yang diberi tablet
pada balita diare, Zinc di wilayah kerja Puskesmas pada
diralat menjadi kurun waktu tertentu, diralat menjadi
Proporsi Penderita diare balita yang berobat
penggunaan Zinc mendapat tablet Zinc difasilitas
pelayanan kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah penderita diare 100% Register
balita yang diberi tablet Diare
Zinc di sarana kesehatan
dibagi jumlah penderita
diare balita dikali 100 %,
diralat menjadi Jumlah
penderita diare balita
yang diberi tablet Zinc
di fasilitas pelayanan
kesehatan dibagi total
penderita diare balita
dikali 100 %
 4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 Kegiatan LROA secara 100% Form 13 A,
kegiatan Layanan ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu terus menerus dalam 3 13 B
Rehidrasi Oral Aktif 1. Layanan bulan terakhir dengan ( Register
(LROA) konseling rehidrasi diare/promosi periode pelaporan tahun harian
upaya rehidrasi oral dan pemberian berjalan, diralat menjadi LROA dan
Zinc 2. Kegiatan LROA secara Laporan
Tata laksana diare terus menerus dalam 3 bulanan
3. Sosialisasi dan bulan dengan periode LROA)
peningkatan kapasitas masyarakat pelaporan per tribulan.
tentang diare dan upaya pencegahan Dalam 1
dan penanggulangannya tribulan, laporan
4. Pemberian bulanan harus ada dan
pelayanan penderita diare dengan lengkap` Kalau dalam 1
dehidrasi ringan sampai sedang tribulan hanya ada
5.Observasi laporan 1 bulan, maka
penderita diare dengan dehidrasi ringan dianggap tidak ada
sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) LROA.
jam Kalua dalam 1 tahun
6.Mengajarkan cara penyiapan hanya lapor tribulan 4
oralit dan berapa banyak oralit yang daja, dianggap kinerja
harus diminum kepada orang mencapai 25%
tua/pengasuh/keluarganya

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang Jumlah penderita 85%, Register
Pneumonia balita ditemukan dan diberikan tatalaksana Pnemonia balita yang diralat ISPA/Pneu
sesuai standar di wilayah kerja ditangani dibagi target menjadi monia
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. balita dikali 100%. 90 %

2.1.5.3.Kusta  penduduk)
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan
kontak dari kasus tetangga sejumlah lebih kurang 10
Kusta baru (sepuluh) rumah disekitar penderita
Kusta baru yang diperiksa. Dengan
asumsi jumlah kontak yang ada
disekitar penderita sejumlah 25 (dua
puluh lima) orang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Target balita =
4,45 % x (10%x jumlah
Jumlah kontak dari kasus lebih Register
Kusta baru yang diperiksa dari kohort PB
dalam 1 (satu) tahun dibagi 80% dan MB
jumlah kontak dari kasus
Kusta baru seluruhnya
dikali 100%

2. Kasus Kusta yang Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Kusta lebih Register
dilakukan PFS Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang yang diperiksa PFS dalam dari kohort PB
secara rutin masih berobat secara rutin (12 kali 1 tahun secara rutin dibagi 95% dan MB
untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali jumlah seluruh penderita
untuk PB/Pauci Basiler) diantara dalam 1 tahun dikali 100
seluruh penderita dalam 1 (satu) tahun %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Catatan: tidak
waktu tertentu dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada
kasus kusta,
diralat/dihilangkan
3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita baru PB 1 lebih Register
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun (satu) tahun sebelumnya dan dari kohort PB
MB 2 (dua) tahun sebelumnya
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun menyelesaikan pengobatan 90% dan MB
sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat waktu dibagi jumlah
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas penderita baru PB 1 (satu) tahun
pada kurun waktu tertentu sebelumnya dan MB 2 (dua)
tahun sebelumnya yang mulai
pengobatan dikali 100%, diralat
menjadi Jumlah penderita
baru PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan MB 2 (dua)
tahun sebelumnya
menyelesaikan pengobatan
dibagi jumlah penderita baru
PB 1 (satu) tahun sebelumnya
dan MB 2 (dua) tahun
sebelumnya yang mulai
pengobatan dikali 100%,

4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun Jumlah penderita baru PB lebih Register
pasca pengobatan sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun dan MB yang menyelesaikan dari kohort PB
dengan score sebelumnya) yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu 97% dan MB
kecacatannya tidak pengobatan tepat waktu dengan score dengan score kecacatannya
bertambah atau tetap kecacatan yang tidak bertambah/ tetap tidak bertambah / tetap
dibagi jumlah penderita baru
dari total penderita baru tipe PB dan yang memulai Multi Drug
MB di wilayah kerja Puskesmas pada Therapi (MDT) pada period
kurun waktu tertentu kohort yang sama dikali
100%, diralat menjadi
Jumlah penderita baru PB
dan MB yang
menyelesaikan pengobatan
tepat waktu dengan score
kecacatannya tidak
bertambah / tetap dibagi
jumlah penderita baru
yang memulai pengobatan
pada period kohort yang
sama dikali 100%
 5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang Jumlah kasus PB / MB Kurang Register
Kusta tidak menyelesaikan pengobatan tepat yang tidak menyelesaikan dari 5% kohort PB
waktu, meliputi penderita PB tidak pengobatan tepat waktu dan MB
ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan, MB dibagi jumlah kasus baru
tidak ambil obat lebih dari 6 (enam) PB/MB yang mendapat
bulan, diantara kasus baru yang pengobatan pada periode
mendapat pengobatan pada periode 1 yang sama dikalikan 100%
(satu) tahun. , diralat menjadi Jumlah
kasus PB / MB yang tidak
menyelesaikan pengobatan
dibagi jumlah kasus baru
PB/MB yang mulai
pengobatan pada periode
yang sama dikalikan 100%

Catatan untuk kinerja

Puskesmas:
<5% =
100%; 5
- 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%

6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga kesehatan lebih Daftar hadir
kesehatan Kusta telah tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi dari
tersosialisasi dari seluruh tenaga kesehatan yang ada kusta dibagi jumlah 95%
seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%

7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah
Kusta tersosialisasi , tersosialisasi Program P2 Kusta
diralat menjadi terutama untuk membantu penemuan
Kader Posyandu suspek kusta di wilayah kerja
yang telah Puskesmas pada kurun waktu tertentu,
mendapat diralat menjadi Kader Posyandu
sosialisasi kusta yang telah tersosialisasi Program P2
Kusta terutama untuk membantu
penemuan suspek kusta di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah kader kesehatan lebih Daftar hadir
telah mendapat sosialisasi dari
kusta dibagi jumlah 95%
seluruh kader kesehatan
dikali 100% , diralat
menjadi Jumlah kader
Posyandu telah
mendapat sosialisasi
kusta dibagi jumlah
seluruh kader Posyandu
dikali 100%

8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah Jumlah SD / MI telah 100% Form
dilakukan screening dilakukan screening Kusta pada kurun dilakukan screening Kusta Surveilans
Kusta waktu tertentu , diralat menjadi SD/ dibagi jumlah seluruh SD / bercak pada
MI yang telah dilakukan screening MI dikali 100% anak SD
Kusta pada kurun waktu tertentu

2.1.5.4.TBC Paru
1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, Jumlah kasus TBC yang 80% TB 01, TB
ditemukan dan diobati secara baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara 03 & TB 07
diobati baku dan dilaporkan dibagi SITT
jumlah kasus TBC yang Online
ditemukan dan diobati
dikali 100%.
 2.Terduga TBC Pelayanan orang terduga TBC sesuai Jumlah orang terduga TBC 100% TB 06
yang mendapatkan standar bagi orang terduga TBC yang dilakukan
pelayanan TBC meliputi : pemeriksaan penunjang
sesuai standart , 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dalam kurun waktu satu
diralat menjadi dilakukan minimal 1 kali setahun, tahun dibagi Jumlah orang
Persentase adalah pemeriksaan gejala seseorang yang terduga TBC dalam
Pelayanan orang dengan batuk lebih dari 2 minggu kurun waktu satu tahun
terduga TBC disertai dengan gejala lainnya dan tanda yang sama dikalli 100%,
mendapatkan 2. diralat menjadi Jumlah
pelayanan TBC Pemeriksaan penunjang , adalah orang terduga TBC yang
sesuai standar pemeriksaan dahak dan/atau mendapatkan pelayanan
(Standar bakteriologis dan/atau radiologis TBC sesuai standar di
Pelayanan Minimal 3. Edukasi perilaku beresiko fasyankes dalam kurun
ke 11) dan pencegahan penularan waktu satu tahun dibagi
4. Jumlah orang terduga
Melakukan rujukan jika diperlukan TBC yang ada di wilayah
kerja pada kurun waktu
satu tahun yang sama
dikali 100%

3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang 90% TB 01, TB
Keberhasilan pengobatan lengkap dari semua pasien sembuh dan pengobatan 08 SITT
pengobatan kasus TBC yang diobati, dicatat dan lengkap dibagi jumlah online
TBC ( Success dilaporkan semua kasus TBC yang
Rate/SR) diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari
dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan SMA/sederajat) yang laporan
yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau kerja Puskesmas selama bulan pada HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
penyuluhan kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan
HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%

2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi Jumlah orang yang 100% Data dari
beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Infeksi beresiko terinfeksi HIV SIHA
HIV mendapatkan Menular Sexual/IMS), waria, Warga dibagi jumlah orang ( Sistim
pemeriksaan HIV Binaan Pemasyarakatan (WBP), beresiko terinfeksi HIV Informasi
(Standar pengguna napza mendapatkan yang mendapatkan HIV AIDS)
Pelayanan Minimal pemeriksaan HIV oleh tenaga pemeriksaan HIV sesuai
ke 12) kesehatan sesuai kewenangannya di standar di Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya serta jaringannya dalam kurun
lapas/rutan narkotika waktu 1 tahun dikali 100%

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas lebih Laporan
Jentik (ABJ) kerja puskesmas pada kurun waktu jentik dibagi jumlah rumah dari PJB
tertentu yang diperiksa jentiknya 95% Puskesmas
dikali 100 %
 2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspada
ditangani (DBD) yang ditemukan berdasarkan ditangani sesuai standar an Dini
kriteria World Health Organization Tatalaksana Pengobatan Rumah
(WHO) dan ditangani sesuai standar DBD dibagi dengan Sakit
Tatalaksana Pengobatan DBD di jumlah seluruh DBD yang ( KDRS)
wilayah kerja Puskesmas pada kurun terlaporkan di wilayah
waktu tertentu Puskesmas dikali 100%

Catatan: tidak dihitung

sebagai pembagi bila tidak
ada kasus

3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan
meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, dilakukan PE dibagi Form PE
pencarian kasus DBD yang lain serta jumlah seluruh kasus DBD
menentukan tindakan penanggulangan di wilayah Puskesmas
fokus selanjutnya. yang dilakukan dikali 100%.
terhadap setiap kasus DBD di wilayah Catatan: tidak
kerja Puskesmas pada kurun waktu dihitung sebagai pembagi
tertentu bila tidak ada kasus DBD

2.1.5.7. Malaria 
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis 100% Form
yang dilakukan Sediaan Darah (SD) nya secara Malaria yang diperiksa SD Rujukan
pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja nya secara laboratorium Pemeriksaa
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus n
Malaria dikali100% Laboratoriu
m

2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria 100% Laporan E
Malaria yang diobati pemeriksaan laboratorium, yang dalam yang mendapat pengobatan Sismal
sesuai standar sediaan darahnya terdapat Plasmodium ACT sesuai jenis online
(ACT) baik Plasmodium Falciparum, Vivax Plasmodium dibagi jumlah
dikali atau campuran yang mendapat kasus Malaria dikali 100 %
pengobatan Artesunat Combination
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan
sesuai jenis Plasmodium di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow Jumlah kasus malaria yang 100% Register
Malaria yang di up pengobatannya pada hari ke 7, 14 telah dilakukan follow up penderita,
follow up dan 28 sampai hasil pemeriksaan pengobatannya pada hari register
laboratoriumnya negatif di wilayah ke 7, 14 dan 28 sampai laboratoriu
kerja Puskesmas pada kurun waktu hasil pemeriksaan m
tertentu laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1.Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan HPR 100%
kasus gigitan HPR Rabies) yang dilakukan cuci luka di yang dilakukan cuci luka
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR dikali 100 %
 2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja terindikasi yang
gigitan HPR yang Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi
berindikasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi
dikali 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi yang 93% Kohort bayi
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) tahun mendapat IDL dibagi
telah mendapatkan 1 (satu) kali jumlah bayi lahir hidup
Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi dikali 100 %, diralat
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB- menjadi Jumlah bayi
Hib, 4 (empat) kali imunisasi Polio, dan yang mendapat IDL
1 (satu) kali imunisasi MR/ Measles dibagi Surviving
Rubella di wilayah kerja Puskesmas Infant/SI) dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu

2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Jumlah bayi IDL dibagi 95%, Kohort bayi
Immunization) desa adalah jumlah bayi lahir hidup diralat
kelurahan/desa dimana minimal 80 % dikali 100 %, diralat menjadi
bayi yang ada di desa tersebut menjadi Jumlah Desa 100 %
mendapatkan imunisasi dasar lengkap UCI dibagi jumlah Desa
di wilayah kerja Puskesmas selama di wilayah Puskesmas
kurun waktu tertentu, diralat menjadi dikali 100 %
Jumlah desa yang tercapai UCI
(Universal Child Immunization)
adalah suatu kelurahan telah
tercapai minimal 80 % bayi yang
ada di desa tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap di wilayah
kerja Puskesmas selama kurun
waktu tertentu.

3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi Jumlah baduta yang 80% Kohort
Lanjutan Baduta yang diberikan kepada bayi dibawah mendapat Imunisasi diralat bayi
( usia 18 sd 24 usia dua tahun dengan pemberian DPTHB-Hib dan MR menjadi diralat
bulan) imunisasi DPT-HB-Hib dan MR pada dibagi jumlah baduta dikali 95 % menjadi
usia 18 bulan sampai dengan < 24 100% kohort
bulan balita

4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
pada anak kelas 1 Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di I yang mendapat DT diralat imunisasi
SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah murid menjadi (BIAS)
waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada 95 %
dikali 100 %

5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
Campak pada anak anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja I yang mendpt campak diralat imunisasi
kelas 1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah murid menjadi (BIAS)
SD/MI kelas I yang ada 95 %
dikali 100 %
6. Imunisasi TT Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid SD/ MI 98% Laporan
pada anak SD kelas Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan 3 kelas 2 dan 3 yang mendpt diralat imunisasi
2 dan 3, diralat di wilayah kerja Puskesmas pada kurun TT dibagi jumlah murid menjadi TT, diralat
menjadi Imunisasi waktu tertentu, diralat menjadi Hasil SD/MI kelas 1 dan 2 yang 95 % menjadi
Td pada anak SD cakupan imunisasi Td(Tetanus ada dikali 100 %, diralat Laporan
kelas 2 dan 5 Difteri) pada anak SD/MI kelas 2 menjadi Jumlah murid imunisasi
dan 5 di wilayah kerja Puskesmas SD/ MI kelas 2 dan 5 (BIAS)
pada kurun waktu tertentu yang mendapat Td
dibagi jumlah murid
SD/MI kelas 2 dan 5
yang ada dikali 100 %

7. Imunisasi TT 5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi Jumlah WUS yang status 85% Laporan
pada WUS (15-49 TT pada WUS (Wanita Usia Subur) TT 5 dibagi Jumlah WUS imunisasi
th) umur 15-49 tahun dengan status TT5 tahun yang sama dikali TT
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu,
diralat menjadi Hasil cakupan
penapisan dan imunisasi TT pada
WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-
49 tahun dengan status TT5
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu (Keterangan : laporan T5
WUS pada tahun sebelumnya
dimasukkan pada bulan Januari
tahun berikutnya setelah dikurangi
WUS usia > 50 tahun ditambah
dengan hasil imunisasi T5 pada
bulan berjalan )

8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 hamil usia 15-49 tahun dengan status (T2 + T3 + T4 +T 5) dan laporan
th) T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) dibagi jumlah bumil tahun imunisasi
ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 yang sama dikali 100 % TT
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es penyimpanan Jumlah bulan pemantauan 100% Buku grafik
lemari es vaksin, vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan (grafik) suhu lemari es suhu per
diralat menjadi siang pada buku grafik suhu di pagi dan sore tiap hari lemari es
Pemantauan suhu, Puskesmas pada kurun waktu tertentu, (lengkap harinya) dibagi
VVM, serta Alarm diralat menjadi Pencatatan suhu, jumlah bulan dalam
Dingin pada lemari Kondisi Vial Vaccine Monitor (VVM) setahun (12 ) dikali 100
es penyimpan (A/B/C/D) serta Kondisi alarm %,diralat menjadi
vaksin dingin (V) dengan freeze tag/ freeze Jumlah bulan
alert/ fride tag 2 di lemari es pemantauan (grafik)
penyimpanan vaksin 2 (dua) kali suhu lemari es pagi dan
sehari pagi dan siang pada buku sore tiap hari (lengkap
grafik suhu di Puskesmas pada harinya,VVM dan alarm
kurun waktu tertentu dingin) dibagi jumlah
bulan dalam setahun (12)
dikali 100 %
 10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai Pengisian buku stok dibagi 100% Buku stok
catatan stok vaksin , dengan kebutuhan maksimum 12 bulan dikali 100 %, vaksin
diralat menjadi minimum ditunjukkan dengan diralat menjadi Jumlah
Ketersediaan buku pengisian buku stock vaksin di wilayah buku stok vaksin dan
catatan stok vaksin kerja Puskesmas pada kurun waktu pelarut yg telah diisi
sesuai dengan tertentu, diralat menjadi lengkap dibagi 12 bulan
jumlah vaksin Ketersediaan buku catatan stok dikali 100 %
program imunisasi vaksin sesuai jumlah vaksin dan
serta pelarutnya pelarut serta terisi lengkap sesuai
penerimaan dan pengeluarannya
ditunjukkan dengan pengisian buku
stok vaksin di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah laporan KIPI non 90% Laporan
Zero reporting / ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non serius dibagi jumlah KIPI
KIPI Non serius serius yang lengkap di wilayah kerja laporan 12 bulan dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 %

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat >80% Laporan
yang tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu) STP
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan
laporan STP belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan STP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %

3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan C1 tepat >80% Laporan C1
waktu waktu sampai dengan tanggal 5 setiap waktu dibagi jumlah
bulan. laporan (12 bulan) dikali
100 %

4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 > 90% Laporan C1
laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu lengkap dibagi jumlah
tertentu laporan (12 bulan) dikali
100 %

5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat >80% Laporan
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah W2
tepat waktu laporan W2 dikali 100 %

6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan
laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puskesmas diterima dibagi jumlah W2
(mingguan) pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu)
dikali 100 %
 7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan 100% Laporan
Mingguan Penyakit wabah yang digunakan untuk penyakit potensial wabah KLB/ W1
Potensial Wabah mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah
mingguan penyakit potensial wabah di kerja Puskesmas dikali
wilayah Puskesmas pada kurun waktu 100%
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah
menurut Permenkes Nomor : 1501
Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan 100% Laporan
yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang yang mengalami KLB dan KLB/ W1
KLB ditanggulangi laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu
dalam waktu kurang ditanggulangi dalam waktu kurang dari kurang dari 24 (dua puluh
dari 24 (dua puluh 24 (dua puluh empat) jam oleh empat) jam dibagi jumlah
empat) jam Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota desa/kelurahan yang
dan atau Provinsi. mengalami KLB dikali 100
%

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web
yang melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu melaksanakan kegiatan PPTM/
kegiatan Posbindu Penyakit Tidak Menular (Posbindu Posbindu PTM dibagi Profil
PTM PTM) jumlah Desa/ Kelurahan Tahunan
yang ada diwilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

2.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada 50% Laporan
di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan di wilayah Puskesmas verifikasi
Puskesmas atau Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas melaksanakan KTR dibagi sekolah
Puskesmas asap rokok), yaitu jumlah sekolah di wilayah KTR 2 kali
melaksanakan KTR 1. Tidak ditemukan orang Puskesmas dikali 100% setahun
merokok di dalam gedung

2. Tidak ditemukan ruang

merokok di dalam gedung
3.
Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan
puntung rokok 5.
Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan
asbak atau korek api
7. Tidak
ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada
tanda dilarang merokok
3. Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali Jumlah orang usia 15 - 59 100% Layanan
Kesehatan Usia setahun untuk penyakit menular dan tahun di puskesmas yang puskesmas
Produktif penyakit tidak menular meliputi : mendapat pelayanan dan
a. Pengukuran skrining kesehatan sesuai jaringannya
tinggi badan, berat badan dan lingkar standar dalam kurun waktu
perut b. Pengukuran satu tahun dibagi jumlah
tekanan darah c. orang usia 15 - 59 tahun di
Pemeriksaan gula darah wilayah kerja puskesmas
d. Anamnesa perilaku beresiko dalam kurun waktu satu
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun tahun yang sama dikali
yang sudah menikah atau mempunyai 100%
riwayat berhubungan seksual berisiko
dilakukan pemeriksaan SADANIS dan
cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)

4. Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker leher rahim Jumlah wanita usia 30 - 50 10% Layanan
Kanker Leher rahim melalui pemeriksaan IVA / papsmear / tahun yang telah dideteksi (akumul Puskesmas
dan kanker metode lainnya dan kanker payudara dini kanker leher rahim asi dan
Payudara pada melalui pemeriksaan payudara klinis dan payudara dibagi mulai jaringannya
wanita usia 30 - 50 pada wanita usia 30 - 50 tahun sesuai Wanita usia 30 - 50 tahun tahun
tahun data BPS yang ada di wilayah 2015 -
puskesmas dikali 100% 2019)
 2.2.6.2.Telinga 
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit 40% Register
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, telinga dibagi jumlah rawat jalan
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan pasien yang di screening dan laporan
melalui pemeriksaan/kegiatan screening dikali 100% semester
baik yang dilakukan di dalam gedung dan program
luar gedung di wilayah Puskesmas pada kesehatan
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. indera.

2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan Jumlah kasus serumen 40% Data
ditangani Kasus ditangani pada saat screening/penjaringan prop yang ditemukan dan penjaringan/
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas ditangani dibagi jumlah screening
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu kasus serumen prop dikali dan register
tertentu tahun sebelumnya. 100% rawat jalan

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih Jumlah warga negara 100% Laporan
Kesehatan pada yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai berusia 60 tahun atau Pelayanan
standar minimal 1 kali pada kurun waktu
Usia Lanjut (usia ≥ satu tahun. Skrining lebih yang mendapat Kesehatan
60 tahun ) meliputi : 1. skrining kesehatan sesuai Usia Lanjut
( Standar Pengukuran tinggi badan, berat badan dan standar minimal 1 (satu)
Pelayanan lingkar perut 2. kali di suatu wilayah kerja
Minimal ke 7) Pengukuran tekanan darah dalam kurun waktu satu
3. Pemeriksaan gula darah dan
kolesterol.
tahun di bagi jumlah
4. Pemeriksaan gangguan mental semua warga negara
5. Pemeriksaan gangguan kognitif berusia 60 tahun atau
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lebih di suatu wilayah
lanjut kerja dalam kurun waktu
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut
hasil skrining kesehatan meliputi:
satu tahun yang sama di
a) Melakukan rujukan jika diperlukan kali 100 %.
b) Memberikan penyuluhan kesehatan

2. Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai Jumlah warga negara usia 100% Laporan
Kesehatan pada 59 tahun yang mendapatkan pelayanan 45 tahun sampai 59 tahun Pelayanan
Pra usia lanjut (45 kesehatan sesuai standar di wilayah kerja yang mendapatkan Kesehatan
- 59 tahun) dalam kurun waktu satu tahun. pelayanan kesehatan Usia Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar sesuai standar di wilayah dan Pra Usia
meliputi : kerja tertentu dalam kurun lanjut
1.Edukasi kesehatan waktu satu tahun di bagi
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan Jumlah semua warga
minimal 1 kali dalam setahun. negara usia 45 tahun
sampai 59 tahun di
wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama di kali
100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

 1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal 30% Data dasar
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh yang mendapat konseling dan Buku
konseling perusahaan/PNS/sektor formal lainnya dibagi jumlah seluruh Register
yang mendapat konseling (tatap muka, pekerja formal yang Bantu
konsultasi, promotif dan preventif secara dibina dikali 100% Kesehatan
individu) baik didalam maupun diluar Kerja
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah
total pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas

2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal 30% Data dasar,
yang mendapat konseling adalah total pekerja dari yang mendapat konseling Laporan
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, dibagi jumlah seluruh Bulanan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di pekerja informal yang Kesehatan
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat dibina dikali 100% Pekerja
konseling (tatap muka, konsultasi, (LBKP) dan
promotif dan preventif secara individu) Buku
baik didalam maupun diluar gedung oleh Register
petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan 30% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga preventif yang dilakukan Laporan
dilakukan pada dll) dan/atau preventif (imunisasi, pada kelompok kesehatan Bulanan
kelompok pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, kerja dibagi jumlah Kesehatan
kesehatan kerja pengendalian bahaya lingkungan dll) seluruh Pos UKK di Pekerja
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap wilayah binaan dikali (LBKP) dan
bulan selama 12 (dua belas) bulan pada 100% Buku
kelompok kesehatan kerja. Register
Bantu
Kesehatan
Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 100% Laporan
pemeriksaan kesehatan yang dientry dalam siskohat jemaah haji yang dientry online
kesehatan jamaah (Sistem Komputerisasi Kesehatan dalam siskohat pada 3
haji 3 bulan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum (tiga) bulan sebelum
sebelum operasional operasional dibagi dengan
operasional jumlah kuota jemaah haji
terdata. pada tahun berjalan dikali
100 %
 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali dalam P-care
komunikasi bila peserta JKN (per nomor 1000 dibagi total jumlah
identitas peserta) yang terdaftar mendapatkan peserta terdaftar di Puskesmas.
pelayanan kesehatan (kontak sakit maupun Catatan
sehat) di Puskesmas untuk kinerja Puskesmas:
Catatan: 1 (satu) 150
orang dianggap 1 (satu) kunjungan dalam 1 permil- 250 permil = 100%
(satu) bulan tanpa memperhitungkan dihilangkan
frekuensi kedatangan peserta.

2.Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas: <
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, 5- 7,5 % =75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >7,5-10 %=50%
organisasi profesi dengan memperhatikan >10-15
kemampuan pelayanan Puskesmas serta %=25%
progresifitas penyakit yang merupakan >15% = 0%
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis

3.Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Puskesmas Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: dibagi jumlah Peserta Prolanis
(1) Edukasi terdaftar di Puskesmas dikali
Klub 100%
(2) Konsultasi Medis Catatan untuk
(3) Pemantauan Kesehatan melalui kinerja Puskesmas:
pemeriksaan penunjang 50% -
(4) Senam 90% = 100%;
Prolanis (5)
Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara
rutin (obat PRB)
4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar
Kesehatan Penderita meliputi :
Hipertensi a. Pengukuran tekanan darah
(Standar dilakukan minimal satu kali sebulan di
Pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan
Minimal ke 8) b. Edukasi perubahan gaya hidup
dan / atau kepatuhan minum obat
c. Melakukan rujukan jika
diperlukan. Tekanan Darah Sewaktu
(TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan
pelayanan terapi farmakologi
Jumlah penderita hipertensi 100%
usia ≥ 15 tahun di wilayah
kerjanya yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar dibagi jumlah estimasi
penderita hipertensi usia ≥ 15
tahun yang berada didalam
wilayah kerjanya berdasarkan
angka prevalensi Kab/Kota
dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%.

5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang
Kesehatan Penderita meliputi :
Diabetes Mellitus a. Pengukuran gula darah dilakukan
(Standar minimal satu kali sebulan di fasilitas
Pelayanan pelayanan kesehatan
Minimal ke 9) b. Edukasi perubahan gaya
hidup dan / atau nutrisi
c. Melakukan
rujukan jika diperlukan.Tekanan Darah
Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg
ditambahkan pelayanan terapi
farmakologi
Jumlah penderita Diabetes 100% Rekam
Mellitus usia > 15 tahun di Medik
dalam wilayah kerjanya yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
dalam kurun waktu satu tahun
dibagi jumlah estimasi
penderita Diabetes Mellitus
usia > 15 tahun yang berada di
dalam wilayah kerjanya
berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali
100%.

6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jumlah rekam medik rawat
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)

7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75=
50 % 0,25
- <0,5= 25 %
< 0,25 =0%
 8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat pelayanan 1 kali selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan
kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam medis
konseling gizi di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%; >2
- 3%=25%
<1-2 % = 0%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi gawat darurat yang diisi Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, lengkap dibagi jumlah UGD/ruang
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, informed consent di pelayanan tindakan
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko gawat darurat dikali 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di Puskemas 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP yang sesuai dengan Fornas obat
dalam Fornas FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskemas
dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai dengan
fornas 297 item, yang tersedia
513 item, maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%
2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
obat dan vaksin kesehatan dasar terhadap 20 item obat pelayanan di Puskesmas maka obat/LPLPO
terhadap 20 item indikator (Albendazol, Amoxicillin 500 mg, diberi angka 1, bila obat tidak
obat indikator Amoxicillin syr, Dexamethason tab, tersedia untuk pelayanan di
Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin Puskesmas maka diberi angka
(Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, 0. Perhitungan diperoleh
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide dengan cara = Jumlah
40 mg/HCT, Garam Oralit, kumulatif item obat indikator
Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg SO4 yang tersedia di Puskesmas
inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1 ml, dibagi 20 dikali 100 %.
Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp,
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah,
Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib)

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan < 20 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Antibiotika pada ISPA non diagnosa
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dibagi Jumlah pasien
ISPA non tersebut, diralat menjadi Penggunaan kasus ISPA non Pneumonia
pneumonia antibiotik pada penatalaksanaan kasus dikali 100 %
ISPA non-pneumonia Batas toleransi 20 Catatan kinerja Puskesmas:
% . Penggunaan antibiotika pada ISPA < 20% = 100%
non pneumonia maksimal 20 % 20-40 %
Persentase penggunaan antibiotik pada =75% 41-
ISPA non pneumonia . Data Diagnosa 60 % = 50%
penyakit diambil Jika ditulis ISPA ats 61-80 % = 25%
(acute upper respiratory tract infection) > 80 % = 0%
(diagnosa dokter/perawat tidak spesifik),
pilek (common cold), batuk -pilek , otitis
media , sinusitis . ICD X dengan kode J
00, J01,J04, J 05, J06, J 10, J 11.

=(Jumlah penggunaan antibiotik pada

ISPA non Pneumonia)/(Jumlah kasus
ISPA non Pneumonia )×100%
4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan < 8 % Resep,
antibiotika pada Jika a ≤ 20 %, maka
penatalaksanaan kasus persentase capaian
diare non spesifik Antibiotika pada diare non diagnosa
penatalaksanaan indikator kinerja POR adalah 100 %
terhadap seluruh kasus tersebut, diralat spesifik dibagi jumlah kasus pasien
kasus diare non menjadi Penggunaan antibiotik pd diare non spesifik dikali 100
spesifik penatalaksanaan kasus diare non-spesifik % Catatan
Batas toleransi 8 %. Penggunaan kinerja Puskesmas:
antibiotika pada Diare non Spesifik < 8 % = 100%
maksimal 8% .Persentase penggunaan 8 - 20 % =75%
Antibiotik pada Diare non Spesifik (b) 21 - 40 % =
=(Jumlah Penggunaan Antibiotik pada 50% 41 -
Diare Non Spesifik)/(Jumlah kasus Diare 60 % = 25%
non Spesifik )×100%. Diare Non Spesifik > 60% = 0%
meliputi Gastroenteritis, penyebab tidak
jelas, virus, dll (non bakterial) Data
diambil jika ditulis diare mencret atau
sejenisnya ICD X A09 dan K 52

Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian

indikator kinerja POR adalah 100 %.
 5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi <1% Resep,
Injeksi pada kasus myalgia terhadap seluruh kasus pada myalgia dibagi jumlah diagnosa
Myalgia tersebut, diralat menjadi Penggunaan kasus myalgia dikali 100 % pasien
injeksi pada penatalaksanaan kasus Catatan
myalgia dengan batas toleransi 1% kinerja Puskesmas:
< 1 % = 100%
1 - 10 % =75%
11 - 20 % =
50% 21 -
30 % = 25%
> 30 % = 0%
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar 2,6 Resep,
yang diresepkan seluruh kasus tersebut, diralat menjadi resep dibagi jumlah resep diagnosa
Rerata item obat perlembar resep dengan Catatan kinerja Puskesmas: pasien
batas toleransi 2,6. Penggunaan injeksi < 2,6 =
pada Myalgia maksimal 1%. Persentase 100% 2,6
penggunaan Injeksi pada Myalgia (c) - 4 =75%
=(Jumlah penggunaan injeksi pada 5 - 7 = 50%
Myalgia )/(Jumlah kasus Myalgia )×100%. 7 - 9 = 25%
Jika c ≤ 1 %, maka persentase capaian >9 =
indikator kinerja POR adalah 100 %. 0%
Data diambil jika ditulis Nyeri otot , pegal
-pegal sakit pinggang , atau sejenisnya .
Tidak membutuhkan injeksi (misal
vitamin B1 ICD X )

7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, masing indikator peresepan diagnosa
diare non spesifik, injeksi pada dibagi jumlah komponen pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata indikator peresepan
item obat per lembar resep terhadap seluruh {[(100-a)x100/80]+[(100-
kasus tersebut, diralat menjadi Prosentase b)x100/92]+[(100-c)x100/99]+
penggunaan antibiotika pada [(100-d)x4/1,4]}/4
penatalaksanaan kasus ISPA non
pneumoni, diare non spesifik, injeksi pada a) % Pengg. AB pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan ISPA non Pneumonia =
rerata item obat per lembar resep Jumlah Pengg. AB pada ISPA
terhadap seluruh kasus tersebut. Rerata non Pneumonia/Jumlah kasus
item obat yang diresepkan (untuk 3 ISPA non Pneumonia x 100 %
penyakit tersebut di atas) maksimal 2,6.
Rerata item obat (d)=(Jumlah item b ) % Pengg.
obat)/(Jumlah lembar resep ) AB pada Diare non Spesifik =
Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase Jumlah Pengg. AB pd diare
capaian indikator kinerja POR adalah 100 non spesifik/Jumlah kasus
% diare non spesifik x 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 0 % c )% Pengg. Injeksi
pada Myalgia =Jumlah Pengg.
Injeksi pada myalgia/Jumlah
kasus myalgia x 100 %

d = Rerata
item obat yang diresepkan=
Jumlah item obat/jumlah
lembar resep
Dalam instrumen
penghitungan langsung
dimasukkan persentase
2.3.4.Pelayanan laboratorium  cakupan riil berdasarkan
perhitungan di atas
 1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala
standar perdarahan dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Layanan
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
evaluasi, analisa dan tindak lanjut, diralat hematologi, Kimia Klinik, internal
menjadi Pemeriksaan mutu pelayanan serologi, dan bakteriologi dibagi
laboratorium oleh Tenaga Puskesmas yang jumlah pemeriksaan dalam 1
kompeten, dilakukan evaluasi, analisa dan (satu) bulan dikali 100%
tindak lanjut

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh minimal 1 (satu) kali pada ibu pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
yang berkunjung ke Puskesmas Pedoman KIA
dikali 100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) pada kurun waktu tertentu bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
tempat tidur dengan jumlah hari diralat
dalam 1 bulan ybs menjadi
10% -
Catatan kinerja Puskesmas,
60%
diralat menjadi :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% =
75% >70 -
80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90%
= 0%

2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
 Lampiran 11

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan 2. tentang Pedoman Penyusunan Survei Indeks Kepuasan
Kemudahan prosedur pelayanan 3. Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Masyarakat
Kecepatan pemberian layanan 4. Pelayanan Publik Catatan penghitungan
Kewajaran biaya/tarif kinerja Indek IKM:
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar <25 = 0%
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam 25 - 64,99= 25 %
layanan 7.Perilaku petugas 65 - 76.60= 50%
terkait kesopanan dan keramahan 76,61 - 88,30 = 75%
8. Penanganan Pengaduan 88,31 - 100 = 100%
pengguna layanan
9. Kualitas. Sarana dan prasarana

2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan > 80 % Dokumen Survei
pasien keramahan, kejelasan memberikan informasi, dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Kepuasan Pasien,
kecepatan pelayanan, kelengkapan alat/obat, dibagi jumlah total pasien yang disurvei Jadwal survei
kenyamanan ruang, ketersediaan brosur/leaflet/poster dikali 100%
dengan gradasi jawaban sangat puas, puas dan tidak
puas (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
2016 tentang Pelayanan Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
identifikasi pasien berubah pada saat pendaftaran dan sebelum dibagi jumlah petugas (pendaftaran, UGD,
melakukan prosedur diagnosis, tindakan, pemberian Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di amati
obat dan pemberian diit serta kondisi khusus (pasien kepatuhannya
tidak membawa identitas, mempunyai nama sama)

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Dokumen rekam
melakukan antara lain: penyampaian pesan verbal lewat telpon melakukan komunikasi efektif sesuai medik dan ceklis
komunikasi efektif atau media komunikasi dengan SBAR (Situational, prosedur dibagi jumlah petugas di UGD/ kepatuhan komunikasi
Background, Assesment, Recomendation) pada ruang tindakan, ruang bersalin, rawat inap efektif
pelaporan kasus dan TBK (Tulis,Baca, Konfirmasi) serta laboratorium yang diamati
pada saat menerima instruksi dokter : penyampaian kepatuhannya
nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang ,
transfer/operan pada waktu serah terima pasien dan
rujukan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

 Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan obat Jumlah prosentase kepatuhan petugas dalam 100% Ceklis kepatuhan
alfabetical dan high alert (obat yang beresiko tinggi misal : insulin, menyimpan secara alfabetical dan memberi penyimpanan secara
pelabelan obat high narkotika, agonis adrenegik, antagonis adrenegik, label obat high alert, LASA dan kadaluarsa alfabetical atau ,
alert, LASA dan anestesi (general, inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian pelabelan obat LASA,
kadaluarsa, serta 20%, Parenteral nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang obat dibagi jumlah prosedur yang dinilai, high alert dan
pelaksanaan 5 benar mempunyai nama, bunyi dan sediaan hampir sama diralat menjadi Jumlah prosentase kadaluarsa serta
dalam pemberian (LASA/ Look Alike Sound Alike) dan pelabelan kepatuhan petugas dalam menyimpan pelaksanaan 5 benar
obat , diralat kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang obat serta secara alfabetical atau berdasarkan kelas dalam pemberian obat,
menjadi pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat ( benar terapi ( farmakologi)dan memberi label diralat menjadi
Penyimpanan orang, benar obat, benar frekuensi, benar cara obat high alert, LASA dan kadaluarsa Ceklis kepatuhan
alfabetical atau pemberian, benar dosis), diralat menjadi serta pelaksanaan 5 benar dalam penyimpanan secara
berdasarkan kelas Penyimpanan secara alfabetical atau berdasarkan pemberian obat dibagi jumlah prosedur alfabetical atau
terapi kelas terapi ( farmakologi), pelabelan obat high yang dinilai berdasarkan kelas
( farmakologi) dan alert (obat yang beresiko tinggi),misal : insulin, terapi ( farmakologi),
pelabelan obat narkotika, agonis adrenegik, antagonis adrenegik, pelabelan obat
high alert, LASA anestesi (general, inhalasi, IV), antitrombotic, LASA, high alert dan
dan kadaluarsa, dextrose 20%, parenteral nutrisi, oral kadaluarsa serta
serta pelaksanaan 5 hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, bunyi pelaksanaan 5 benar
benar dalam dan sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike dalam pemberian
pemberian obat Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa di ruang obat
farmasi dan gudang obat serta pelaksanaan 5
benar dalam pemberian obat ( benar orang, benar
obat, benar frekuensi, benar cara pemberian dan
benar dosis)

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada melakukan double
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
minor poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- minor
salah sisi KB dan poli gigi)

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan hand hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan yang diamati dalam melakukan prosedur Prosedur Cuci
hygiene ketentuan 6 (enam) langkah cuci tangan dan 5 cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Tangan
(lima) momen, yaitu: dibagi jumlah petugas yang diamati
1.Sebelum kontak dengan pasien (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
2.Sebelum melakukan tindakan
aseptik 3.Setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan
lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah % kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan (screening) pasien dengan prosedur pentapisan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh risiko jatuh dibagi jumlah pentapisan (screening) pasien
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk yang dinilai dalam prosedur pentapisan dengan risiko jatuh
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di (screening) pasien dengan risiko jatuh,
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk diralat menjadi Jumlah pentapisan
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di (screening) pasien dengan risiko jatuh
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan untuk dibagi jumlah pasien risiko jatuh
mengurangi risiko jatuh pada pasien dari situasi dikali 100%
dan lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
menggunakan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, dibagi jumlah petugas yang diamati
APD penanganan limbah, penanganan linen, (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk limbah, penanganan linen, penanganan
meminimalkan terjadinya risiko infeksi alat paska tindakan )
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, terhadap prosedur desinfeksi dan prosedur desinfeksi
desinfeksi dan proses precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi alat medis berrisiko tinggi dan sterilisasi alat
sterilisasi alat sterilisasi sesuai dengan regulasi yang (kritis) dibagi jumlah petugas yang setelah tindakan
setelah tindakan ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang diamati (UGD/ruang tindakan,
penanganan alat medis berrisiko tinggi persalinan, gigi, KIA-KB)
(kritis).

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
prosedur melalui transmisi air-borne melalui penataan prosedur pembersihan area dengan prosedur
pencegahan ruang periksa, penempatan pasien, maupun spill kit dibagi seluruh prosedur penggunaan spill
penularan infeksi transfer pasien dilakukan dengan benar , pembersihan area dikali 100% kit
pembersihan kamar dengan benar setiap hari
selama pasien tinggal di puskesmas dan
pembersihan kembali setelah pasien keluar
pulang, pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian
infeksi. Puskesmas harus menyediakan spill kit
untuk pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh di ruang tindakan,
pelayanan gigi, persalinan, laboratorium,
gawat darurat dan rawat inap.

4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan
lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah kebersihan
pelayanan rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas seluruh ruangan/halaman Puskesmas ruang/halaman
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, dikali 100% pelayanan
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus

5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah
 Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota Tahun 2019
Indikator Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan 2019 Sasaran
SPM data
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan Sasaran ibu hamil
kesehatan ibu dengan jadwal 1 (satu) kali pada trimester I, 1 (satu) kali pada mendapatkan pelayanan PWS di wilayah
hamil sesuai trimester II dan 2 (dua) kali pada trimester III yang dilakukan antenatal sesuai standar di KIA. kabupaten/kota
standar Dokter/ dokter spesialis kebidanan, atau Bidan, atau Perawat , wilayah kerja dalam satu tahun
serta pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T, meliputi: kabupaten/kota tersebut menggunakan
data proyeksi
a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan dalam kurun waktu satu
BPS atau data riil
b. Pengukuran tekanan darah. tahun (Nominator) dibagi yang diyakini
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA). Jumlah sasaran ibu hamil benar, dengan
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). di wilayah kerja mempertimbangk
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ). kabupaten/kota tersebut an estimasi dari
f. Pemberian imunisasi Vaksin Tetanus Difteri (Td) dalam kurun waktu satu hasil survei/ riset
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet. tahun yang sama yang terjamin
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan, Hemoglobin, Golongan (denominator) dikali validitasnya, yang
Darah, Glukoprotein urin) 100% ditetapkan oleh
i. Tatalaksana/penanganan kasus. Kepala Daerah
j. Temu wicara (konseling).
2 Pelayanan Asuhan persalinan normal yang dilakukan di fasilItas pelayanan Jumlah ibu bersalin yang 100% Laporan Sasaran ibu
Kesehatan kesehatan di wilayah kerja oleh tenaga penolong, minimal 2 mendapatkan pelayanan PWS- bersalin di
Ibu Bersalin orang yang terdiri dari : Dokter dan bidan ; atau 2 orang bidan; persalinan sesuai standar KIA wilayah
sesuai atau bidan dan perawat . Pelayanan di fasilitas pelayanan kabupaten/kota
standar persalinan sesuai standar meliputi: kesehatan di wilayah dalam satu tahun
menggunakan
1. Persalinan normal kerja kabupaten/kota data proyeksi
2. Persalinan komplikasi dalam kurun waktu satu BPS atau data riil
tahun dibagi jumlah yang diyakini
sasaran ibu bersalin di benar, dengan
wilayah kerja mempertimbangk
kabupaten/kota tersebut an
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
100%
3 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir usia 0-28 hari berupa Jumlah bayi baru lahir 100% Laporan Sasaran bayi
kesehatan kunjungan minimal 3 kali selama periode neonatal, dengan usia 0-28 hari yang PWS KIA baru lahir di
bayi baru ketentuan: mendapatkan pelayanan wilayah
lahir (usia 0- a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam kesehatan bayi baru lahir kabupaten/kota
28 b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari sesuai dengan standar dalam satu tahun
hari)sesuai c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari dalam kurun waktu satu menggunakan
standar Perawatan neonatal esensial saat lahir ( 0-6 jam) meliputi: tahun dibagi jumlah data proyeksi
(1) Pemotongan dan perawatan tali pusat. sasaran bayi baru lahir di BPS atau data
(2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD). wilayah kerja riil yang
(3) Injeksi vitamin K1. kabupaten/kota tersebut diyakini benar,
(4) Pemberian salep/tetes mata antibiotic. dalam kurun waktu satu dengan
(5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0). tahun yang sama dikali mempertimbang
Pelayanan Neonatal 100% kan estimasi dari
Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari) meliputi: hasil survei/
(1) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif. riset yang
(2) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan terjamin
MTBM. validitasnya,
(3) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasyankes yang ditetapkan
atau belum mendapatkan injeksi vitamin K1. oleh Kepala
(4) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam yang Daerah
lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
(5) Penanganan dan rujukan kasus neonatal
4 Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar Jumlah Balita usia 12-23 100% Laporan Sasaran balita
kesehatan meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit bulan yang mendapat PWS- di wilayah
Balita (usia Pelayanan Kesehatan KIA kabupaten/kota
0-59 bulan) 1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sesuai Standar 1 + Jumlah dalam satu tahun
sesuai sehat meliputi: Balita usia 24-35 bulan menggunakan
standar a). Penimbangan mendapatkan data proyeksi
minimal 8 kali setahun pelayanan kesehatan BPS atau data
b).pengukuran sesuai standar 2 + Balita riil yang
panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. usia 36-59 bulan diyakini benar,
mendapakan pelayanan dengan
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun. sesuai standar 3 sesuai mempertimbang
standar dalam kurun kan estimasi dari
waktu satu tahun dibagi hasil survei/
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 Jumlah balita usia 12 –59 riset yang
bulan 1 kali setahun. bulan di wilayah kerja terjamin
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap. Kabupaten/Kota pada validitasnya,
kurun waktu satu tahun yang ditetapkan
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan: yang sama dikali 100% oleh Kepala
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam Daerah
kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun (3)
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian
kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
5 Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) Jumlah murid kelas 1 100% Laporan sasaran anak
Kesehatan dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, sampai dengan kelas 9 skrining/p setingkat usia
pada Usia panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan (SD/MI dan SMP/MTs) enjaringa pendidikan
Pendidikan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tertentu dan usia 7 -15 tahun n dasar (7 sampai
Dasar kelas dalam kurun waktu satu tahun ajaran. Pelayanan diluar sekolah (pondok kesehatan dengan 15
1 sampai kesehatan sesuai standar meliputi : skrining kesehatan (penilaian pesantren, panti/LKSA, tahun) di
dengan kelas status gizi, penilaian tanda vital, penilaian kesehatan gigi dan lapas/LPKA dan lainnya) wilayah
9 dan diluar mulut dan penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil yang mendapat pelayanan kabupaten/kota
satuan skrining kesehatan kesehatan sesuai standar dalam satu tahun
pendidikan (Standar Pelayanan Minimal ke 5) di wilayah kerja tertentu menggunakan
dasar dalam kurun waktu satu data proyeksi
tahun ajaran dibagi BPS atau data
jumlah semua murid kelas riil yang
1 sampai dengan kelas 9 diyakini benar,
(SD/MI dan SMP/MTs) dengan
dan usia 7 -15 tahun mempertimbang
diluar sekolah (pondok kan estimasi dari
pesantren, panti/LKSA, hasil survei/
lapas/LPKA dan lainnya) riset yang
di wilayah kerja tertentu terjamin
dalam kurun waktu satu validitasnya,
tahun ajaran yang sama yang ditetapkan
dikali 100% oleh Kepala
Daerah
6 Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk penyakit Jumlah orang usia 15 - 59 100% Sasaran usia
Kesehatan menular dan penyakit tidak menular meliputi : tahun di puskesmas yang produktif
Usia a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan mendapat pelayanan (berusia 15-59
Produktif lingkar perut b. skrining kesehatan sesuai tahun) di
Pengukuran tekanan darah c. standar dalam kurun wilayah
Pemeriksaan gula darah d. waktu satu tahun dibagi kabupaten/kota
Anamnesa perilaku beresiko jumlah orang usia 15 - 59 dalam satu tahun
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau tahun di wilayah kerja menggunakan
mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan puskesmas dalam kurun data proyeksi
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA waktu satu tahun yang BPS atau data
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6) sama dikali 100% riil yang
diyakini benar,
dengan
mempertimbang
kan estimasi dari
hasil survei/
riset yang
terjamin
validitasnya,
yang ditetapkan
oleh Kepala
Daerah.
7 Skrining Warga negara indonesia usia 60 tahun keatas mendapatkan Jumlah warga negara 100% Laporan sasaran usia
Kesehatan skrining kesehatan minimal 1 kali setahun sesuai standar berusia 60 tahun atau pelayanan lanjut (berusia
Warga meliputi : lebih yang mendapat 60 tahun atau
negara 1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di fasyankes dan skrining kesehatan sesuai kesehatan lebih) di wilayah
indonesia atau UKBM dan/atau kunjungan rumah standar minimal 1 kali usia lanjut kabupaten/kota
usia 60 tahun 2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak yang ada di suatu wilayah dalam satu tahun
keatas menular minimal 1 kali dalam setahun, meliputi: kerja kabupaten/kota menggunakan
dalam kurun waktu satu data proyeksi
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut tahun (Nominator) dibagi BPS atau data
b) Pengukuran tekanan darah Jumlah semua warga riil yang
c) Pemeriksaan gula darah negara berusia 60 tahun diyakini benar,
d) Pemeriksaan gangguan mental atau lebih yang ada di
e) Pemeriksaan gangguan kognitif suatu wilayah kerja
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut kabupaten/kota dalam
g) Anamnesa perilaku berisiko kurun waktu satu tahun
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi: yang sama (Denominator)
a) Melakukan rujukan jika diperlukan dikali 100%
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
8 Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi: Jumlah penderita 100% sasaran
Kesehatan hipertensi usia ≥ 15 tahun penderita
Penderita b) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali di wilayah kerjanya yang hipertensi
Hipertensi sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan ditetapkan oleh
c) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum kesehatan sesuai standar Kepala Daerah
obat dibagi jumlah estimasi dengan
d) Melakukan rujukan jika diperlukan penderita hipertensi usia menggunakan
Keterangan: ≥ 15 tahun yang berada data
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg didalam wilayah kerjanya RISKESDAS
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi berdasarkan angka terbaru yang di
prevalensi Kab/Kota tetapkan oleh
dalam kurun waktu satu Menteri
tahun yang sama dikali Kesehatan.
100%.
9 Pelayanan Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar Jumlah penderita diabetes 100% Rekam sasaran
Kesehatan meliputi: 1) mellitus usia ≥15 tahun di Medik penderita
Penderita Pengukuran gula darah minimal 1 kali sebulan di fasyankes dalam wilayah kerjanya diabetes melitus
Diabetes 2) Edukasi perubahan gaya hidup yang mendapatkan ditetapkan oleh
Mellitus dan/atau nutrisi 3) pelayanan kesehatan Kepala Daerah
Terapi Farmakologi, bila Gula Darah sewaktu ( GDS) lebih dari sesuai standar dalam dengan
200 mg/dl. 4). Melakukan kurun waktu satu tahun menggunakan
rujukan bila diperlukan dibagi Jumlah estimasi data
penderita diabetes RISKESDAS
mellitus usia ≥15 tahun terbaru yang di
yang berada di dalam tetapkan oleh
wilayah kerjannya Menteri
berdasarkan angka Kesehatan
prevalensi kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%

10 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi Jumlah ODGJ berat di 100% Data sasaran pada
kesehatan psikotik akut dan Skizofrenia meliputi: wilayah kerja Kab/Kota dasar ODGJ berat
jiwa ODGJ 1. Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi yang mendapatkan kunjunga ditetapkan oleh
berat a. pelayanan kesehatan jiwa n pasien Kepala Daerah
Pemeriksaan status mental sesuai standar dalam jiwa ke dengan
b. Wawancara kurun waktu satu tahun puskesma menggunakan
dibagi Jumlah ODGJ s dan data
2. Edukasi kepatuhan minum obat berat berdasarkan Buku/Lap RISKESDAS
3. Melakukan rujukan proyeksi di wilayah kerja oran terbaru yang di
jika diperlukan Kab/Kota dalam kurun Kegiatan tetapkan oleh
waktu satu tahun yang Luar Menteri
sama dikali 100% Gedung Kesehatan
11 Orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga Jumlah orang terduga 100% TB 06 sasaran orang
terduga TBC TBC meliputi : 1. Pemeriksaan TBC yang dilakukan terduga TBC
mendapatkan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan penunjang menggunakan
pelayanan pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 minggu dalam kurun waktu satu data orang yang
TBC sesuai disertai dengan gejala lainnya dan tanda tahun dibagi Jumlah kontak erat
standar 2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak orang yang terduga TBC dengan
dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis 3. dalam kurun waktu satu penderita TBC
Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan tahun yang sama dikalli dan di tetapkan
4. Melakukan rujukan jika 100% oleh Kepala
diperlukan Daerah
12 Orang Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan risiko Jumlah orang dengan 100% Data dari sasaran HIV
dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi: risiko terinfeksi HIV yang SIHA ditetapkan oleh
terinfeksi 1,Edukasi mendapatkan pelayanan ( Sistim Kepala Daerah
HIV perilaku berisiko dan pencegahan penularan sesuai standar dalam Informasi berdasarkan
mendapatkan kurun waktu satu tahun HIV orang yang
pelayanan 2.Skrining dilakukan dengan pemeriksaan test cepat HIV dibagi Jumlah orang AIDS) berisiko
deteksi dini minimal 1 kali dalam setahun dengan risiko terinfeksi terinfeksi HIV
HIV sesuai Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu : HIV dikab/kota dalam (penderita TBC,
standar 1) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang sedang hamil. kurun waktu satu tahun IMS, penjaja
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan yang sama dikali 100% seks, LSL,
sedang mendapat pelayanan terkait TBC transgender,
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang WBP, dan ibu
terbukti terinfeksi IMS selain HIV dan sedang mendapat hamil)
pelayanan terkait IMS
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan hubungan
seksual dengan orang lain sebagai sumber penghidupan utama
maupun tambahan, dengan imbalan tertentu berupa uang, barang
atau jasa
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu
lelaki yang pernah berhubungan seks dengan lelaki lainnya,
sekali, sesekali atau secara teratur apapun orientasi seksnya
(heteroseksual, homoseksual atau biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas
gender atau ekspresi gender yang berbeda dengan jenis kelamin