Anda di halaman 1dari 2

FORM PERMINTAAN OBAT DAN BMHP PUSTU/POSKESDES/ POSKESKEL

Nama Pustu / Polindes :


Alamat :
Nama Puskesmas Induk :
Bulan :
Tahun : 2017

STOK PENERI PERSE PENGE STOK PERMIN


NO NAMA OBAT SAT
AWAL MAAN DIAAN LUARAN AKHIR TAAN
1 2 3 4 5 6 = 4+5 7 8 = 6-7 9

Jumlah Kunjungan Resep bulan ini : Pasien

Diterima, Tgl....................................2017
Pengelola Obat Pukesmas Pengelola Obat Pustu

Anita Karlina, S.Farm, Apt


NIP/NRPTT.

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS ....................

MUHD. ARISTO WIBOWO, S.KM


NIP. 19750724 200502 1 006
FORM PERMINTAAN OBAT DAN BMHP POSYANDU BALITA / POSYANDU
USILA
Nama Posyandu :
Alamat :
Nama Puskesmas Induk :
Bulan :
Tahun : 2017

STOK PENERI PERSE PENGE STOK PERMIN


NO NAMA OBAT SAT
AWAL MAAN DIAAN LUARAN AKHIR TAAN
1 2 3 4 5 6 = 4+5 7 8 = 6-7 9

Jumlah Kunjungan Resep bulan ini : Pasien

Diterima, Tgl....................................2017
Pengelola Obat Pukesmas Pengelola Obat Pustu

NIP. NIP/NRPTT.

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS ....................

MUHD. ARISTO WIBOWO, S.KM


NIP. 19750724 200502 1 006

Anda mungkin juga menyukai