LAMPIRAN FORMULARIUM PUSKESMAS

NOMOR
TANGGAL

I. OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS

BENTUK
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN
1. Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID
1.1. Analgesik Narkotik
Codein Codein Tablet
Tablet
1.2. Analgesik Non Narkotik
1. Metamizol Na Antalgin Injeksi
Tablet
2. Asetosal Asetosal Tablet
3. Piroxicam Piroxicam Tablet
Tablet
4. Tramadol Tramadol Tablet
Injeksi
5. Ketoprofen Kaltrofen Supositoria
Ketoprofen Injeksi
6. Meloxicam Meloxicam Tablet
7. Paracetamol Paracetamol Tablet
Tablet
Sirup
8. Natrium Dikofenak Natrium Diklofenak Tablet
Tablet
1.3. Antipirai
1. Allupurinol Allupurinol Tablet

2. Anastetik
2.1. Anastetik Lokal
1. Etil Klorida Etil Klorida Spray Semprot
2. Lidocain inj Injeksi
Injeksi
Gel
Semprot
2.2. Anastetik Umum dan Oksigen
1. Ketamin Injeksi
Injeksi
2. Oksigen Inhaler

3. Antiepilepsi - Anti Konvulsi

1. Fenobarbital Fenobarbital Injeksi
Tablet
Tablet
2. Diazepam Diazepam Tablet
Stesolid lar rektal
Stesolid lar rektal
3. Fenitoin Na Fenitoin Na Tablet
 Fenitoin Na Injeksi

4. Anti Alergi dan Obat untuk anafilaksis

1. Deksametason Deksametason Injeksi
Tablet
2. Dipenhidramin Dipenhidramin Injeksi
3. Efineprin (Adrenalin) Efineprin (Adrenalin) Injeksi
4. Klorfeniramin Klorfeniramin Tablet
5. Loratadin Loratadin Tablet
6 Setirizin Setirizin Tablet
Sirup
5. Antiinfeksi
5.1. Antielmintik Intestinal
1. Albendazol Albendazol
2. Mebendazol Mebendazol
3. Pirantel Pamoat Pirantel Pamoat Tablet score
Suspensi
5.2. Anti Bakteri
5.2.1. Beta Laktam
1. Amoksisilllin Amoksisillin Kapsul
Tablet
Sirup Kering
2. Ampisillin Ampisillin Injeksi

3. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul

Sirup Kering
4. Cefotaxime Cefotaxime Injeksi
5. Ceftriaxon Ceftriaxon Injeksi
6. Cefixime Cefixime Tablet
Sirup

5.2.2. Antibakteri lain

5.2.2.1. Tetrasiklin
1. Oksitetrasiklin HCl Oksitetra Salep Mata
Salep Kulit
2. Tetrasiklin Tetrasiklin Kapsul
Kapsul
3. Doksisiklin Doksisiklin Kapsul
Kapsul
5.2.2.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol Tetes Telinga
Injeksi
5.2.2.3. 1. Sulfa Trimetoprim Kotrimoksazol Tablet
Tablet
Suspensi
Tablet Forte
5.2.2.4. Makrolid
1. Clindamisin Clindamisin Tablet
Tablet
2. Erytromicin Erytromicin Tablet
Tablet
Sirup
5.2.2.5. Aminoglikosida
1. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit
Salep Mata
Tetes Mata
Injeksi
2. Kanamisin Kanamisin Injeksi
5.2.2.6. Kuinolon
1. Ciprofloxacin Ciprofloxacin Tablet
5.2.2.7. Lain - Lain
1. Metronidazol Metronidazol Tablet
Metronidazol Tablet
5.3. Antifungi
5.3.1. Antifungi Sistemik
1. Ketoconazol Ketoconazol Tablet
2. Griseofulvin Tablet
Tablet score
3. Nistatin Nistatin Tablet salut
Suppositoria
5.4.. Anti Virus
5.4.1. Anti Herpes
1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit
Acyclovir Tablet
Acyclovir Tablet
6. Anti Migren
6.1. Profilaksis
1. Propanolol Propanolol Tablet
6.2. Serangan Akut
1. Betahistine Betahistine Tablet
2. Ergotamin Ergotamin Tablet

7. Ani Parkinson
7.1. 1. Triheksiphenidyl Triheksiphenidyl Tablet

8. Obat Yang Mempengaruhi Darah

8.1. Antienemi
1. Asam Folat Asam Folat Tablet
2. Ferro Sulfat Ferro Sulfat Tablet
3. Sianokobalamin (Vit. B12) Vit. B12 Tablet
Injeksi
8.2. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
1. Cabazocrome Adona - AC 17 Injeksi
2. Asam Traneksamat Asam Traneksamat Tablet
Kalnex Injeksi
3. Fitomenadion Vitamin K Tablet
Injeksi
9. Kortikosteroid
1. Deksametason Deksametason Tablet
Injeksi
2. Hidrokortison Hidrokortison Tablet
3. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet
Tablet
 Injeksi
4. Prednison Prednison Tablet
10. Anti Septik dan Desinfektan
10.1. Anti Septik
1. Kalium Permanganat Kalium Permanganat Serbuk
10.2. 1. Lisol Lisol Cairan
2. Etakridin Laktat Etakridin Laktat Cairan
11. Obat dan Bahan untuk Gigi
1. Bonding 5 ml Cairan
2. Etching 2 gram Gel/Cairan
3. Mummifying Pasta Pasta
4. Semen seng fosfat serbuk dan cairan Serbuk dan Cairan
5. Temporary stopping fletcher Serbuk dan Cairan
6. Etil Chlorida Spray Cairan

12. Diuretik
1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet
2. Furosemid Furosemid Tablet
Injeksi
13. Anti Diabetes
13.1. Anti Diabetes Oral
1. Glikazid Glikazid Tablet
Tablet
2. Glimepirid Glimepirid Tablet
Tablet
3. Glibenclamid Glibenclamid Tablet
4. Metformin Metformin Tablet
14. Antikardiovaskular
14.1. Antiangina
1. Diltiazem Diltiazem Tablet
2. Isosorbid dinitrat isosorbid dinitrat Tablet
Tablet
14.2. Antiaritmia
1. Digoksin Digoksin Tablet
Injeksi
2. Diltiazem Hcl Diltiazem Hcl Injeksi
3. Propanolol Propanolol Tablet
Injeksi
14.3. Anti Hipertensi
1. Atenolol Atenolol Tablet
2. Amlodipin Amlodipin Tablet
Tablet
3. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet
4. Captopril Captopril Tablet
Tablet
5. Nifedipin Nifedipin Kapsul
6. Propanolol Propanolol Tablet
14.5. Antiagregasi Platelet
1. Asam Asetilsalisilat Aspimec Tablet

14.6. Obat untuk gagal jantung

 1. Digoksin Digoksin Tablet
2. Furosemid Furosemid Tablet
3. Captopril Captopril Tablet
Tablet
4. Spironolakton Spironolakton Tablet

14.7. Obat untuk Syok Kardiogenik dan Sepsis

1. Epinefrin (adrenalin) Epinefrin Injeksi

14.8. Anti Hiperlipidemia

1. Fenofibrat Fenofibrat Kapsul
Kapsul
2. Gemfibrozil Gemfibrozil Kapsul
3. Simvastatin Simvastatin Tablet
Tablet
15. Obat Topikal untuk Kulit
15.1. Anti Bakteri
1. Anti bakteri kombinasi Doen Baistrasin Salep
Polimiksin
2. Placenta Extract Povine Bioplacenton Gel
Neomycin Sulfate
3. Kloramfenikol Kloramfenikol Salep
15.2. Antifungi
1. Anti fungi kombinasi Doen Asam Benzoat Salep
Asam Salisilat
2. Ketoconazole Ketoconazole krim
3. Miconazole Miconazole krim
4. Nistatin tab vaginal Nistatin Tablet
15.3. Anti Inflamasi dan Anti Piruritik
1. Betametason Betametason Krim
2. Hidrokortison Hidrokortison Krim
3. Kalamin Kalamin Lotion
4. Mometasone Furoat Mometasone Furoat Krim
Antiskabies dan Antipedikulosis
Salep 2-4 Kombinasi Asam salisilat Salep
Belerang Endap Salep
15.4. Kaustatik
Polikresulen Albothyl Botol
15.5. Lain - lain
Bedak Salicyl Bedak Salicyl Serbuk

16. Cerebral Activator dan Peripheral Vasodilator

1. Citicolin Citicolin Injeksi
2. Piracetam Piracetam Injeksi
Piracetam Kapsul

17. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll

17.1. Oral
1. Garam oralit Natrium klorida Serbuk
Kalium klorida Serbuk
Trinatrium sitrat dihidrat Serbuk
 Glukosa anhidrat Serbuk
2. Natrium bikarbonat Natrium bikarbonat Tablet
3. Zink Zink Sirup
17.2. Parenteral
1. Larutan mengandung Asam Amino Dextran 70 larutan infus
2. larutan Elektrolit
a. Nacl 0,9 % larutan infus
b. Ringer Laktat larutan infus
c. D5 1/2 NS larutan infus
d. D5 1/2 NS larutan infus
e. KAEN 3B larutan infus
f. KAEN 4B larutan infus
17.3. Lain - lain
1. Air untuk injeksi Aquadest steril larutan infus
2. Dextrose
a. Larutan infus 10 % Dextrose 10% larutan infus
b. Larutan infus 40 % Dextrose 20% larutan infus
17.4. Antimikroba
1. Kloramfenikol Kloramfenikol Tetes mata
Salep mata
18. Psikofarmaka
18.1. Anti Ansietas
1. Diazepam Diazepam Tablet
Tablet
Injeksi

18.2. Anti Depresi dan Antimania

1. Amitriptilin Amitriptilin Tablet
2. Risperidone Risperidone Tablet
18.3. Anti Psikosis
1. Haloperidol Haloperidol Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
2. Klorpromazin Klorpromazin Tablet
Tablet
19. Obat Untuk Saluran Cerna
19.1. Anti Ulkus
1. Antasida kombinasi Aluminium hidroksida Tablet
Magnesium hidroksida Suspensi
2. Omeprazol Omeprazol kapsul
3. Sukralfat Sukralfat Tablet
Suspensi
1. Ranitidin Ranitidin Injeksi
2. Cimetidine Ulsikur Injeksi
Cimetidine Tablet
19.2. Anti Emetik
1. Domperidone Domperidone Sirup
2. Ondancentron Ondansentron Injeksi
Tablet
3. Dimenhidrinat Dimenhidrinat Tablet
 4. Metoklopramid Metoklopramid Tablet
Tablet
Sirup
19.3. Anti Spasmodik
1. Metoklopramid Metolon 5 mg/ml Injeksi
2. Tab Komb Hyosin Butylbromida + Spasminal Tablet
Metampiron
3. Papaverine Papaverine Injeksi
4. Hyosin Butylbromida Buscopan Injeksi
5. Ekstrak Beladone Ekstrak Beladone Tablet
19.4. Obat untuk Diare
1. Loperamid Loperamid Tablet
2. Attapulgit Attapulgit Tablet
3. Kombinasi Kaolin Tablet
Pektin Tablet
4. Garam oralit Natrium klorida Serbuk
Kalium klorida Serbuk
Trinatrium sitrat dihidrat Serbuk
Glukosa anhidrat Serbuk
5. Zink Zink Tablet
Sirup
20. Antihemoroid
Antihemoroid kombinasi Bismut subgalat Suppositoria
Heksaklorofen
Lidokain
Seng oksida
Supp ad

21. Obat Untuk Saluran Napas

21.1. Anti Asma
1. Epinefrin Epinefrin Injeksi
2. Aminopilin Aminopilin Tablet
Tablet
Injeksi
3. Deksametason Deksametason Tablet
Injeksi
4. Salbutamol Salbutamol Tablet
Tablet
21.2. Mukolitik
1. Ambroxol Ambroxol Tablet
Sirup
2. Succus Liq OBH Sirup
3. Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Tablet
21.3. Nasal Decongestan kombinasi
1. Pseudoefedrin Dekorin Tablet
2. Parasetamol Paracetamol Tablet
Sirup
3. CTM CTM Tablet
4. Guafenesin Anaflu Tablet

22. Obat yang mempengaruhi sistem imun

22.1. Serum dan Imonoglobulin
1. Hepatitis B imonoglobulin Hepatitis B Injeksi
2. Serum antidifteri Serum Antidifteri Injeksi

22.2. Vaksin
1. Vaksin BCG
2. Vaksin Campak
3. Vaksin DPT + Hepatitis B
4. Vaksin jerap difteri tetanus
5. Vaksin Polio

23. Vitamin dan Mineral

1. Vitamin C Vitamin C Tablet
2. Vitamin Neurotropik Kombinasi Calcimega Tablet
3. Vitamin B1 Vitamin B1 Injeksi
Tablet
4. Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks Tablet
5. Viamin B6 Vitamin B6 Tablet
6. Multivitamin Dasabion Tablet
Fituno Tablet
MAS

DOSIS
SEDIAAN

10 mg
20 mg

250 mg/ml-2ml

500 mg
10 mg
20 mg
50 mg

100 mg
100 mg/2 ml
15 mg
100 mg
500 mg
125 mg/5 ml
25 mg
50 mg

100 mg
300 mg

100 ml
1%
2%
2%
10%

50 mg/ml
100 mg/ml
gas dalam tabung

50 mg/ml-2ml
30 mg
100 mg
2 mg
5 mg/2,5 ml
10 mg/2,5 ml
50 mg
 50 mg/ml

5 mg/ml

10 mg/ml
0.10%
4 mg
10 mg/ml
10 mg/ml
5 mg/5ml

400 mg
100 mg
125 mg
125 mg/ 5 ml

250 mg
500 mg
125 mg/ml
250 mg/vial

500 mg
125 mg/5ml
1000 mg/vial
1000 mg/vial
100 mg
100 mg/5ml

1%
3%
250 mg
500 mg
50 mg
100 mg
3%
1000 mg/ml
240 mg
480 mg
240 mg/5 ml
960 mg

150 mg
300 mg
250 mg
500 mg
200 mg/5 ml
 0.10%
0.30%
0.30%
80 mg/ml
1000 mg/vial

500 mg

250 mg
500 mg

200 mg
125 mg
250 mg
500.000 IU
100.000 IU/ml

5%
200 mg
400 mg

10 mg

6 mg
1 mg

2 mg

1 mg
300 mg
50 mcg
500 mcg/ml

25 mg/5 ml
500 mg
50 mg/ml
10 mg
2 mg/ml

0,5 mg
5 mg/ml
10 mg
4 mg
8 mg
125 mg/vial
5 mg

5 gr
50%
1%

25 mg
40 mg
10 mg/ml

MR 30 mg
MR 80 mg
3 mg
4 mg
5 mg
500 mg

30 mg
5 mg
10 mg

0,25 mg
0,25 mg/ml
5 mg/5 ml
10 mg
1 mg/ml

50 mg
5 mg
10 mg
25 mg
12,5 mg
25 mg
10 mg
10 mg

80 mg
 0,25 mg
40 mg
12,5 mg
25 mg
25 mg

1 mg/ml

100 mg
300 mg
300 mg
10 mg
20 mg

500 UI/g
10.000 UI/G
100 mg

2%

6%
3%
2%
2%
100.000 IU

1%
3%

0%

2%
4%

36%

2%

250 mg/2ml
3 gr/15 ml
800 mg

0,52 g
0,30 g
0,58 g
 2,7 g
500 mg
10 mg/ml

500 ml

500 ml
500 ml
500 ml
500 ml
500 ml
500 ml

1000 ml

10%
20%

1%
1%

2 mg
5 mg
5 mg/ml

25 mg
2 mg

0,5 mg
1 mg
2 mg
5 mg
25 mg
100 mg

200 mg
200 mg
20 mg
500 mg
500 mg/5 ml
25 mg
100 mg/ml
200 mg

5 mg/5 ml
2 mg/ml
200 mg
50 mg
 5 mg
10 mg
5 mg/ 5 ml

5 mg/ml
10 mg
500 mg
40 mg/ml-1ml
20 mg/ml
10 mg

2 mg

550 mg
20 mg
0,52 g
0,30 g
0,58 g
2,7 g
20 mg
20 mg/5 ml

150 mg
2,5 mg
10 mg
120 mg
2g

1 mg/ml
150 mg
200 mg
24 mg/ml
0,5 mg
5 mg/ml
2 mg/ml
4 mg/ml

15 mg
15 mg/ml

100 mg
 0,5 ml
10.000 IU