SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Nomor Test : ……………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Ijazah/STTB sesuai dengan aslinya serta telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.
2. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Sukabumi sesuai dengan jabatan yang
ditentukan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten Sukabumi;
3. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah tugas keluar wilayah Kabupaten Sukabumi
minimal selama 10 (sepuluh) tahun, terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Sukabumi.
4. Keterangan serta data-data yang saya lampirkan dalam persyaratan administrasi penerimaan
CPNSD Kab. Sukabumi Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Apabila ternyata saya terbukti memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku serta dinyatakan gugur dalam proses penerimaan CPNS
Kabupaten Sukabumi Tahun 2018.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Sukabumi, …………………………….

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

……………………………….. ….