DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS

KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
1 Albendazol tablet 400 mg Kotak/100 tablet
2 Albendazol suspensi 200 mg/5 ml Botol
3 Alopurinol tablet 100 mg Kotak/100 tablet
4 Alopurinol tablet 300 mg Kotak/100 tablet 10,000
5 Aminofilin tablet 150 mg Kotak/100 tablet
6 Aminofilin tablet 200 mg Kotak/100 tablet
7 Aminofillin inj 24 mg/ml Kotak/30 ampul
8 Amitriptiline tablet salut selaput 25 mg Kotak/100 tablet 5,000
9 Amlodipine tablet 5 mg Kotak/30 tablet
10 Amlodipine tablet 10 mg Kotak/30 tablet 21,000
11 Amoksisilin tablet 250 mg Kotak/100 tablet
12 Amoksisilin tablet 500 mg Kotak/100 tablet 80,000
13 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol
14 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 2,000
15 Amoksisilin sirup kering 250 mg/5 ml Botol
16 Ampisilin serbuk injeksi i.m/i.v 250 mg Kotak/10 ampul
17 Ampisilin serbuk injeksi i.v 1000 mg Kotak/10 ampul
18 Antasida tablet kunyah kombinasi : Aluminium hidroksida 200 mg + Kotak/100 tablet 30,000
Magnesium hidroksida 200 mg

19 Antasida suspensi kombinasi : Aluminium Hidroksida 200 mg + Botol 2,000

Magnesium Hidroksida 200 mg

20 Antihemoroid kombinasi : Bismut subgalat + Heksaklorofen + Lidokain + Kotak/10 suppos 50

Seng oksida suppositoria

21 Antituberculosis Katagori 1 Karton/16 Paket

22 Antituberculosis Katagori 2 Karton/4 Paket

23 Antituberculosis Katagori Anak 1 Karton/20 Paket

24 Antituberculosis Katagori Anak 2 Karton/20 Paket

25 Antituberculosis Kombipak 1 Paket

26 Antituberculosis Kombipak 2 Paket

27 Antituberculosis Kombipak Anak 1 Paket

28 Antituberculosis Kombipak Anak 2 Paket

29 Anti Bisa Ular (ABU I) injeksi i.m/iv Kotak/10 vial

 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
30 Antifungi salap kombinasi : Asam benzoat 6 % + Asam salisilat 3 % Kotak/24 pot

31 Antiparkinson tablet/tablet dispersible kombinasi : Benserazid 25 mg + Kotak/100 tablet

Levodopa 100 mg

32 Artesunat injeksi i.v/i.m 60 mg/ml Kotak/8 vial

33 Artesunat tablet kombinasi : Artemether 20 mg + Lumefantrin 120 mg Kotak/100 tablet

34 Artesunat tablet salut selaput kombinasi : (DHP) dihidroartemether 40 Kotak/100 tablet

mg + Piperakuin 320 mg
35 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Set

36 Asam asetilsalisilat (Asetosal) tablet 80 mg Kotak/100 tablet

37 Asam asetat tetes telinga 2 % Botol

38 Asam salisilat salep 2 % Kotak/24 Tube

39 Asam salisilat salep 5 % Kotak/24 Tube

40 Asam salisilat salep 10 % Kotak/24 Tube

41 Asam salisilat larutan 0,1 % Botol

42 Asam folat tablet 0,4 mg Kotak/100 tablet

43 Asam folat tablet 1 mg Kotak/100 tablet 80,000

44 Asam folat tablet 5 mg Kotak/100 tablet

45 Asam askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Kotak/100 tablet 20,000

46 Asam askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg Kotak/100 tablet

47 Asam Mefenamat kapsul 250 mg Kotak/100 kapsul

48 Asam Mefenamat kapsul 500 mg Kotak/100 kapsul 30,000

49 Asiklovir 200 mg Kotak/100 tablet
50 Asiklovir 400 mg Kotak/100 tablet 3,000
51 Attapulgit tablet 600 mg Kotak/100 tablet
52 Atenolol tablet 50 mg Kotak/100 tablet
53 Atropin tablet 0,5 mg Kotak/100 tablet
54 Atropin injeksi i.v/i.m/s.k 0,25 mg/ml Kotak/30 ampul
55 Aquadest cairan 500 ml Botol 6
56 Aqua pro injeksi Botol 100
57 Bahan tumpatan sementara larutan, serbuk Botol
58 Bedak salisil serbuk 2% Kotak 500
59 Benzatin benzil penisillin injeksi i.m 1,2 juta IU/ml Kotak/10 vial
60 Benzatin benzil penisillin injeksi i.m 2,4 juta IU/ml Kotak/10 vial
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
61 Betametason krim 0,05 % Kotak/24 tube
62 Betametason krim 0,1 % Kotak/24 tube 720
63 Betametason tetes mata 1 mg/ml Botol 50
64 Bisakodil tablet salut 5 mg Kotak/100 tablet
65 Bisakodil suppositoria 5 mg Kotak/100 tablet
66 Bisakodil suppositoria 10 mg Kotak/100 tablet
67 Budesonid serbuk inhaler 100 mcg Botol

68 Budesonid serbuk inhaler 200 mcg Botol

69 Budesonid cairan inhaler 0,25 mg/ml Botol

70 Budesonid cairan inhaler 0,5 mg/ml Botol

71 Copper T set Set

72 Dapson tablet 100 mg Kotak/100 tablet

73 Deksametason injeksi 5 mg/ml Kotak/100 ampul 200

74 Deksametason tablet 0,5 mg Kotak/100 tablet 20,000

75 Deksametason asetat 0,1 % + Thymol 5 % + Paraklorphenol 30 % + Botol

campor 64 % cairan

76 Devitalisasi (non arsen) pasta Botol

77 Diazepam tablet 2 mg Kotak/100 tablet 10,000

78 Diazepam tablet 5 mg Botol/100 tablet

79 Diazepam injeksi i.v/i.m 5 mg/ml Kotak/10 ampul

80 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml Kotak/5 tube 50

81 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml Kotak/5 tube

82 Dietilkarbamazin tablet 100 mg Kotak/100 tablet

83 Difenhidramin injeksi i.v/i.m 10 mg/ml Kotak/30 ampul 210

84 Digoksin 0,25 mg Kotak/100 tablet

85 Diltiazem serbuk injeksi 50 mg Kotak/10 ampul
86 Diltiazem tablet 30 mg Kotak/100 tablet
87 Dimenhidrinat tablet 50 mg Kotak/100 tablet
88 Doksisiklin kapsul 100 mg Kotak/100 tablet
89 Domperidon tablet 10 mg Kotak/100 tablet
90 Domperidon sirup 5 mg/5 ml Botol

91 Efavirenz tablet 200 mg Kotak/100 tablet

92 Efavirenz tablet salut selaput 600 mg Kotak/100 tablet

 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
93 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % Kotak/100 ampul

94 Ergotamin tablet 1 mg Kotak/100 tablet 1,000

95 Ergotamin tablet 1 mg + Kafein tablet 50 mg Kotak/100 tablet

96 Ergokalsiferol (Vitamin D2) Kapsul 50.000 IU Kotak/100 tablet

97 Ergokalsiferol (Vitamin D2) suspensi 10.000 IU/ml Botol

98 Eritromisin kapsul 250 mg Kotak/100 tablet

99 Eritromisin kaplet 500 mg Kotak/100 tablet 20,000

100 Eritromisin sirup kering 200 mg/5 ml Botol 300

101 Etambutol 250 mg Kotak/100 tablet

102 Etambutol 400 mg Kotak/100 tablet

103 Etanol cairan 70 % Botol

104 Etil klorida spray 100 ml Botol 30

105 Etonogestrel implan 68 mg Kotak/100 tablet

106 Eugenol cairan Botol 2

107 Fenitoin kapsul 30 mg Kotak/100 tablet

108 Fenitoin kapsul 100 mg Kotak/100 tablet
109 Fenitoin injeksi 50 mg/ml Kotak/10 ampul
110 Fenobarbital tablet 30 mg Kotak/100 tablet
111 Fenobarbital tablet 100 mg Kotak/100 tablet
112 Fenoksimetil Penisilin (Penisilin V) tablet 250 mg Kotak/100 tablet
113 Fenoksimetil Penisilin (Penisilin V) tablet 500 mg Kotak/100 tablet
114 Ferrakrilum cairan 1 % Botol
115 Ferro sulfat tablet salut selaput 300 mg Kotak/100 tablet
116 Ferro sulfat tablet salut kombinasi : Ferro sulfat 200 mg + Asam folat 0,25 Kotak/100 tablet
mg

117 Ferro fumarat kapsul lunak 300 mg Kotak/100 tablet

118 Ferro sulfat syrup 150 mg/5 ml Botol

119 Fitomenadion (Vit. K1) tablet salut gula 10 mg Botol/100 tablet 1,000
120 Fitomenadion (Vit. K1) injeksi i.m 2 mg/ml Kotak/30 ampul 120
121 Fitomenadion (Vit. K1) injeksi i.m 10 mg/ml Kotak/30 ampul
122 Flufenazin injeksi i.m 25 mg/ml Kotak/10 ampul

123 Fluoksetin kapsul 10 mg Kotak/30 tablet

 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
124 Fluoksetin kapsul 20 mg Kotak/30 tablet

125 Fluoresein tetes mata 2,5 mg/ml Botol

126 Fluor kaplet 1 mg Kotak/100 tablet

127 Fluor topikal Tube

128 Formokresol cairan Botol

129 Framisetin sulfat tulle 1 % Pieces

130 Furosemid tablet 40 mg Kotak/100 tablet 2,000

131 Furosemid injeksi i.v/i.m 10 mg/ml Kotak/10 ampul

132 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Botol

133 Garam Oralit serbuk kombinasi: Natrium klorida 0,52 g + Kalium klorida Kotak/100 sachet
0,30 g + Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + Glukosa anhidrat 2,7 g

134 Gentamisin salep mata 0,3 % Kotak/25 tube 400

135 Gentamisin tetes mata 0,3 % Botol 100

136 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serbuk Set/Botol 2

137 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) larutan Set/Botol 2

138 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa butter 5 Set/Botol 2
gram

139 Glibenklamide tablet 2,5 mg Kotak/100 tablet

140 Glibenklamide tablet 5 mg Kotak/100 tablet

141 Glimepiride tablet 1 mg Kotak/50 tablet

142 Glimepiride tablet 2 mg Kotak/50 tablet 20,000

143 Glipizid tablet 5 mg Kotak/100 tablet

144 Gliseril trinitrat tablet 0,5 mg Kotak/100 tablet

145 Gliserin cairan obat luar 100 mg/ml Botol

146 Glukosa larutan infus 5 % steril Botol 200
147 Griseofulvin tablet 125 mg Kotak/100 tablet
148 Griseofulvin tablet 250 mg Kotak/100 tablet
149 Griseofulvin tablet 500 mg Kotak/100 tablet 4,000
150 Gutta percha dan paper points 15-40 mm Botol
151 Gutta percha dan paper points 45-80 mm Botol
152 Haloperidol tablet 1,5 mg Kotak/100 tablet 7,000
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
153 Haloperidol tablet 2 mg Kotak/100 tablet
154 Haloperidol tablet 5 mg Kotak/100 tablet

155 Haloperidol drops 2 mg/ml Botol

156 Haloperidol injeksi i.m 5 mg/ml Kotak/12 ampul 24

157 Haloperidol injeksi 50 mg/ml Kotak/12 ampul

158 Hepatitis B Imunoglobulin (human) Injeksi 150 IU/1,5 ml Kotak/10 ampul

159 Hepatitis B Imunoglobulin (human) Injeksi 220 IU/ml Kotak/10 ampul

160 Hidrokortison krim 2,5% Kotak/24 Tube 1,200

161 Hidrokortison serbuk injeksi 100 mg Kotak/10 vial

162 Hidroklorotiazid tablet 25 mg Botol/100 tablet 3,000

163 Hidrogen peroksida cairan 3 % Botol

164 Hiosin butilbromida tablet 10 mg Kotak/100 tablet

165 Ibuprofen tablet 200 mg Kotak/100 tablet 60,000

166 Ibuprofen tablet 400 mg Kotak/100 tablet
167 Ibuprofen suspensi 100 mg/5ml Botol
168 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
169 Ipratropium bromida aerosol 20 mcg/semprot Botol
170 Ipratropium bromida cairan inhaler 0,025 % Botol
171 Ipratropium bromida 0,5 mg + Salbutamol 2,5 mg Kotak/100 tablet

172 Isoniazid tablet 100 mg Kotak/100 tablet

173 Isoniazid tablet 300 mg Kotak/100 tablet
174 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Kotak/100 tablet 1,000
175 IUD Cu T 380 A set Set
176 IUD Levonorgestrel set Set
177 Kalamin lotio Botol
178 Kalsium karbonat tablet 500 mg Kotak/100 tablet
179 Kalsium laktat tablet 500 mg Kotak/100 tablet 80,000

180 Kalsium hipoklorit serbuk Botol

181 Kalsium glukonat injeksi 10% Kotak/10 ampul

182 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Botol
183 Kaolin 550 mg + Pektin 20 mg Kotak/100 tablet
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
184 Kaptopril tablet 12,5 mg Kotak/100 tablet

185 Kaptopril tablet 25 mg Kotak/100 tablet

186 Kaptopril tablet 50 mg Kotak/100 tablet

187 Karbamazepin tablet 100 mg Kotak/100 kaplet

188 Karbamazepin tablet 200 mg Kotak/100 kaplet 8,000

189 Karbamazepin syrup 100 mg/5 ml Botol

190 Karbon aktif tablet 0,5 g Kotak/100 tablet

191 Karbogliserin tetes telinga 10 % Botol

192 Ketamin injeksi i.v 50 mg/ml Kotak/10 ampul

193 Ketamin injeksi i.v 100 mg/ml Kotak/10 ampul

194 Ketokonazol krim 2 % Kotak/24 tube 1,200

195 Ketokonazol scalp sol 2 % Botol

196 Ketokonazol tablet 200 mg Kotak/100 tablet

197 Klofazimin kapsul dalam minyak 50 mg Kotak/100 kapsul

198 Klofazimin kapsul dalam minyak 100 mg Kotak/100 kapsul

199 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kotak/100 tablet 3,000

200 Kloramfenikol suspensi 125 mg/5ml Botol

201 Kloramfenikol salap 2% Kotak/24 tube 480

202 Kloramfenikol salap mata 1% Kotak/24 tube

203 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % Botol

204 Kloramfenikol tetes mata 1 % Botol

205 Kloramfenikol tetes telinga Botol 100

206 Klorfeniramina maleat (CTM) tablet 4 mg Kotak/100 tablet 120,000

207 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) cairan Set/Botol
208 Klorheksidin larutan 0,2 % Botol
209 Klorheksidin larutan 15 % Botol
210 Klorpromazin tablet salut 25 mg Kotak/100 tablet

211 Klorpromazin tablet salut 100 mg Kotak/100 tablet 7,000

212 Klorpromazin injeksi i.m 5 mg/ml Kotak/30 ampul

213 Klorpromazin injeksi i.m 25 mg/ml Kotak/30 ampul

214 Klortalidon tablet 50 mg Kotak/100 tablet

 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
215 Klozapin tablet 25 mg Kotak/100 tablet 5,000

216 Klozapin tablet 100 mg Kotak/100 tablet

217 Klindamisin kapsul 150 mg Kotak/100 tablet

218 Klindamisin kapsul 300 mg Kotak/100 tablet 10,000

219 Kodein tab 10 mg Kotak/100 tablet

220 Kodein tablet 20 mg Kotak/100 tablet

221 Kolkisin tablet 500 mcg Kotak/100 tablet

222 Komposit resin set Set

223 Kotrimoksazol (dewasa) tablet 480 mg kombinasi : Sulfametoksazol 400 Kotak/100 tablet 10,000
mg + Trimetoprim 80 mg

224 Kotrimoksazol forte (dewasa) tablet 960 mg kombinasi : Sulfametoksazol Kotak/100 tablet
800 mg + Trimetoprim 160 mg
225 Kotrimoksazol (dewasa) suspensi 240 mg kombinasi tiap 5 ml : Botol 1,200
sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40

226 Kuinin tablet 200 mg Kotak/100 tablet

227 Kuinin injeksi i.v 25 % Kotak/10 ampul

228 Lamivudin tablet 150 mg Kotak/100 tablet

229 Laktulosa syrup 3,335 g/5 ml Botol

230 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Kotak/100 tablet

231 Levonorgestrel 150 mcg + Etinilestradiol 30 mcg Kotak/100 tablet

232 Lidokain injeksi 2% Kotak/30 ampul

233 Lidokain + Medisinal creosote phenol + Eugenol + Benzil alkohol Botol

234 Lidokain gel 2% Botol 2

235 Lidokain salap 5 % Tube

236 Lidokain spray oral 10% Botol

237 Lidokain 2% + epinefrin 1:80.000 injeksi 2 ml Kotak/20 ampul

238 Linestrenol tablet 0,5 mg Kotak/100 tablet

239 Liquor carbonis detergens larutan 5 % Botol

240 Loratadin tablet 10 mg Kotak/100 tablet 10,000

241 Lorazepam tablet 0,5 mg Kotak/100 tablet

242 Lorazepam tablet 1 mg Kotak/100 tablet

 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
243 Lorazepam tablet 2 mg Kotak/100 tablet

244 Lugol Larutan Botol

245 Magnesium Sulfat serbuk Kotak

246 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Kotak/120 vial

247 Magnesium Sulfat injeksi 40 % Kotak/120 vial

248 Mebendazol tablet 100 mg Kotak/100 tablet

249 Mebendazol tablet 500 mg kotak/100 tablet

250 Mebendazol syrup 100 mg/5 ml Botol

251 Medroksi progesteron asetat injeksi 150 mg/3 ml Kotak/10 ampul

252 Metadon syrup 50 mg/5 ml Botol

253 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tablet salut enterik 500 mg Kotak/100 tablet

254 Metformin HCl tablet/kapsul/kaplet 500 mg Kotak/100 tablet 4,000

255 Metformin HCl tablet/kapsul/kaplet 850 mg Kotak/100 tablet

256 Metilprednisolon tablet 4 mg Kotak/100 tablet 100,000

257 Metilergometrin tablet salut selaput 0,125 mg Kotak/100 tablet 4,000
258 Metilergometrin injeksi 0,2 mg/ml Kotak/100 ampul 200
259 Metronidazol tablet 250 mg Kotak/100 tablet
260 Metronidazol tablet 500 mg Kotak/100 tablet 12,000
261 Metronidazol suspensi 125 mg/5 ml Botol
262 Metronidazol infus 5 mg/ml Botol
263 Metoklopramid tablet 5 mg Kotak/100 tablet
264 Metoklopramid tablet 10 mg Kotak/100 talet
265 Metoklopramid injeksi 5 mg/ml Kotak/30 ampul
266 Mikonazole krim 2% Kotak/24 Tube 1,200

267 N-asetil sistein kapsul 200 mg Kotak/100 tablet

268 NaCl 0,9% Botol 600

269 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Kotak/100 tablet 30,000

270 Natrium Diklofenak tablet saluran enterik 25 mg Kotak/50 tablet

271 Natrium Diklofenak tablet salut enterik 50 mg Kotak/50 tablet 20,000

272 Natrium Diklofenak tetes mata 1 mg/ml Botol

273 Natrium Hipoklorit cairan konsentrat 5 % Botol

 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
274 Natrium Tiosulfat injeksi i.v 25% Kotak/10 ampul

275 Nevirapin kapsul/tablet 200 mg Kotak/100 tablet

276 Nifedipin tablet 10 mg Kotak/100 tablet
277 Nistatin tablet salut gula 500.000 IU Kotak/100 tablet
278 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml Botol
279 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU Kotak/100 tablet
280 Nitrofurantoin tablet 50 mg Kotak/100 tablet
281 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) tablet Kombinasi : Kotak/100 tablet
Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg

282 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) tablet Kombinasi : Kotak/100 tablet
Tenofovir 300 mg + Emtrisitabin 200 mg

283 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) + Non Nucleoside Kotak/100 tablet
Reserve Transcriptase Inhibitor (NNRTI) tablet Kombinasi : Tenofovir 300
mg + Lamivudin 300 mg + Efavirenz 600 mg

284 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) + Non Nucleoside Kotak/100 tablet
Reserve Transcriptase Inhibitor (NNRTI) tablet dispersible Kombinasi FDC
(anak) : Zidovudin 60 mg + Lamivudin 30 mg + Nevirapin 50 mg

285 Oksitosin inj 10 IU/ml Kotak/ 100 ampul 100

286 Oksimetazolin tetes hidung 0,025 % Botol
287 Oksimetazolin tetes hidung 0,050 % Botol
288 Oksigen Tabung
289 Olopatadin tetes mata 0,1 % Botol
290 Omeprazol kapsul 20 mg Kotak/30 kapsul 45,000
291 Omeprazol serbuk injeksi 40 mg Kotak/10 ampul
292 Paraformaldehid tablet 1 gram Botol

293 Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Botol 2,000

294 Parasetamol tablet 500 mg Kotak/100 tablet 100,000
295 Parasetamol drop 100 mg/ml Botol
296 Pasta pengisi saluran akar Botol
297 Perak nitrat larutan 20 % Botol
298 Perak sulfadiazin krim 1 % Tube
299 Permetrin krim 5 % Tube
300 Pilokarpin tetes mata 2 % Botol
301 Pirantel Pamoat tablet 125 mg Kotak/100 tablet
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
302 Pirantel Pamoat tablet 250 mg Kotak/100 tablet

303 Pirantel Pamoat suspensi 125 mg/5 ml Botol

304 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Kotak/100 tablet

305 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 25 mg Kotak/100 tablet

306 Piridoksin (Vitamin B6) injeksi 50 mg/ml Kotak/30 ampul

307 Podofilin Tingtur 25 % Botol

308 Povidon iodin larutan 100 mg/ml Botol 200

309 Prazikuantel tablet 600 mg Kotak/100 tablet

310 Prednison tablet 5 mg Kotak/100 tablet

311 Primakuin tablet 15 mg Kotak/100 tablet

312 Probenesid tablet 500 mg Kotak/100 tablet

313 Propanolol tablet 10 mg Kotak/100 tablet 400

314 Propiltiourasil tablet 100 mg Botol/100 tablet 1,000

315 Prokain Benzil Penisilin serbuk injeksi i.m 3 juta IU Kotak/10 ampul

316 Protease Inhibitor tablet salut selaput Kombinasi (LPV/r) : Lopinavir 200 Kotak/100 tablet
mg + Rotonavir 50 mg

317 Ranitidine tablet 150 mg Kotak/100 tablet 70,000

318 Retinol (Vitamin A) Kapsul lunak 100.000 IU Botol
319 Retinol (Vitamin A) Kapsul lunak 200.000 IU Botol
320 Rifampisin kapsul 300 mg Kotak/100 tablet
321 Ringer laktat Botol 5,000

322 Risperidon 1 mg Kotak/50 tablet

323 Risperidon 2 mg Kotak/50 tablet 1,000

324 Salbutamol tablet 2 mg Kotak/100 tablet

325 Salbutamol tablet 4 mg Kotak/100 tablet

326 Salbutamol inhaler 1 mg/ml Botol
327 Salap 2-4 kombinasi : Asam salisilat 2% + Belerang endap 4% Kotak/24 pot 19,200

328 Setirizin syrup 5 mg/5 ml Botol 300

329 Sefadroksil kapsul 250 mg Kotak/100 tablet

330 Sefadroksil kapsul 500 mg Kotak/100 tablet 10,000

 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
331 Sefadroksil syrup kering 125 mg/5 ml Botol 300

332 Sefadroksil syrup kering 250 mg/5 ml Botol

333 Serum antirabies injeksi 100 IU/ml Kotak/10 vial

334 Serum antirabies injeksi 200-400 IU/ml Kotak/10 vial

335 Serum antitetanus (ATS) injeksi i.m 1.500 IU/ml Kotak/10 ampul

336 Serum antitetanus (ATS) injeksi i.m 5.000 IU/ml Kotak/10 ampul

337 Serum antitetanus (ATS) injeksi i.m 10.000 IU/ml Kotak/10 ampul

338 Serum antitetanus (ATS) injeksi i.m 20.000 IU/ml Kotak/10 ampul

339 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet 50 mcg Kotak/100 tablet

340 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 mcg Kotak/100 ampul

341 Simvastatin scored tablet 10 mg Kotak/100 tablet
342 Simvastatin scored tablet 20 mg Kotak/100 tablet 10,000

343 Simvastatin scored tablet 40 mg Kotak/100 tablet

344 Siprofloksasin tab salut selaput 500 mg Kotak/100 tablet

345 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol

346 Spironolakton tablet 25 mg Kotak/100 tablet

347 Spironolakton tablet 100 mg Kotak/100 tablet

348 Streptomisin serbuk injeksi 1000 mg Kotak/10 ampul

349 Surgical ginggival pack pasta Kotak

350 Tenofovir tablet salut selaput 300 mg Kotak/100 tablet

351 Terbutalin injeksi s.k/i.v 0,5 mg/ml Kotak/10 ampul

352 Terbutalin cairan inhaler 2,5 mg/ml Botol

353 Tetanus Imunoglobin injeksi i.m 250 IU Kotak/10 ampul

354 Tetanus Imunoglobin injeksi i.m 500 IU Kotak/10 ampul

355 Tetanus toxoid injeksi Kotak/10 ampul

356 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kotak/100 tablet

357 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kotak/100 tablet

358 Tetrasiklin salap mata 1 % Kotak/24 tube
359 Tetrakain tetes mata 0,5 % Botol
360 Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg Kotak/100 tablet 50,000
361 Timolol tetes mata 0,25 % Botol
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
362 Timolol tetes mata 0,5 % Botol
363 Triheksifenidil tablet 2 mg Kotak/100 tablet 7,000
364 Triamsinolon asetonid + Dementilklortetrasiklin pasta Botol

365 Tuberkulin protein purified derivative serbuk injeksi 2 TU/0,1 ml Kotak/10 vial

366 Urea krim 10 % Tube

367 Urea krim 20 % Tube

368 Vaksin BCG serbuk injeksi 0,75 mg/ml + pelarut i.k Kotak/10 vial

369 Vaksin campak serbuk injeksi + pelarut s.k Kotak/10 vial

370 Vaksin hepatitis rekombinan injeksi i.m prefilled injection Device (Uniject) Kotak/10 ampul
0,5 ml

371 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib injeksi i.m Kotak/10 ampul

372 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) injeksi i.m 40/15 if per ml Kotak/10 ampul
373 Vaksin jerap tetanus difteri (Td) injeksi i.m 15/4 if per ml Kotak/10 ampul

374 Vaksin measles rubella (MR) injeksi s.k 0,5 ml Kotak/10 ampul

375 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Kotak/10 ampul

376 Vaksin polio IPV injeksi i.m 0,5 ml Kotak/10 ampul

377 Vaksin rabies serbuk injeksi s.k + booster Kotak/10 ampul

378 Vaksin rabies serbuk injeksi s.k 2,5 IU Kotak/10 ampul

379 Valproat tablet salut enterik 250 mg Kotak/100 tablet

380 Valproat tablet lepas lambat 250 mg Kotak/100 tablet
381 Valproat tablet lepas lambat 500 mg Kotak/100 tablet
382 Valproat syrup 250 mg/5 ml Botol
383 Vitamin B kompleks tablet Kotak/100 tablet 20,000
384 Zidovudin kapsul 100 mg Kotak/100 tablet
385 Zinc tablet dispersible 20 mg Kotak/100 tablet 3,000

386 Zinc drops 10 mg/ml Botol

387 Zinc serbuk 10 mg Kotak/100 tablet

388 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 100

Muara Batu, 2 Februari 2019

PEMESAN PENGUSUL
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN OBAT PUSKESMAS SESUAI FORNAS
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL
NO NAMA OBAT KEMASAN dan SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)

1 2 3 4
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA OBAT
Muara Batu

dr. Cut Liza Syafriani Waridah

NIP. 197502202003122006 NIP. 196906131997032003
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN BMHP PUSKESMAS SESUAI E KATALOG
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH

(SATUAN
NO NAMA BMHP KEMASAN TERKECIL dan
SESUAIKAN
TEPAT DENGAN
ISI KEMASAN)
1 2 3 4
1 Ag Extra 10 x 10 cm Piece

2 Ag Extra 15 x 15 cm Piece

3 Alkohol Swab Kotak/100 70

4 Adhesive tapes Kotak

5 Alkohol 70 % 1 Liter Botol 30

6 Alkohol 96 % 1 liter Botol 5

7 Alkacide 1 Liter Botol

8 Alkazyme Pack/25 3
sachet
9 Apron Piece 5

10 Aseptan 500 cc + dispenser Botol

11 Blood lancet Kotak/100 50

12 Cannofix-PU 6 cm x 8 cm Piece

13 Dental needle Pieces

14 Disposible needle 1 ml

15 Disposible needle 0,5 ml (BCG)

16 Extra Thin 4 x 4 inch Pieces 300

17 Extra Thin 2 x 8 inch Pieces 300

18 Foley Catheter 2 Way No. 16 Piece

19 Foley Catheter 2 way No. 16 Piece

20 Gel untuk USG Botol 3

21 Hydroactive Gel 15 gr Tube

22 Hydroactive Gel 30 gr Tube 50

23 IV Cateter 18 G Piece
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN BMHP PUSKESMAS SESUAI E KATALOG
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH

(SATUAN
NO NAMA BMHP KEMASAN TERKECIL dan
SESUAIKAN
TEPAT DENGAN
ISI KEMASAN)
1 2 3 4
24 IV Cateter 20 G Piece 300

25 IV Cateter 22 G Piece 1000

26 IV Cateter 24 G Piece

27 Indikator strips Kotak

28 Infusion Set Dewasa Piece 1000

29 Infusion Set Anak Piece 200

30 Gelang identitas pasien warna Biru (Laki-Laki) Piece 500

31 Gelang identitas pasien warna pink Piece 500

(Perempuan)
32 Kapas pembalut putih Piece

33 Kasa hydrofil steril 16 x 16 cm Box/16 1000

34 Kasa kompress steril 40 x 40 cm Piece
35 Kasa pembalut hydrofil 4 x 15 cm Roll 1000
36 Kasa hydrofil 40 x 80 cm Roll
37 Plester 5 cm x 500 cm Piece
38 Povidone Iodine 300 ml Botol
39 Polypropilen 3/0, 3/8 RC 19 mm, 75 cm single Kotak/24 48

40 Polypropilen 2/0, 3/8 RC 26 mm, 75 cm single Kotak/24 48

41 Rivanol 300 cc Botol 10

42 Pisau bisturi Set 300

43 Saveglove steril 7,5 Piece

44 saveglove non steril 7,5 Piece 3000
45 Safety Box Piece
46 Selang oksigen bayi Piec 5
47 Selang oksigen anak Piece 5
48 Selang oksigen dewasa Piece 5
49 Medical packaging gussette 7,5 cm x 2,5 cm Roll
(100 m)
50 Medical packaging gussette 10 cm x 5 cm Roll
(100 m)
51 Medical packaging gussette 30 cm x 6,5 cm Roll
(100 m)
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN BMHP PUSKESMAS SESUAI E KATALOG
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH

(SATUAN
NO NAMA BMHP KEMASAN TERKECIL dan
SESUAIKAN
TEPAT DENGAN
ISI KEMASAN)
1 2 3 4
52 Medical packaging gussette 38 cm x 8 cm Roll
(100 m)

53 Medical packaging gussette 15 cm x 5 cm Roll

(100 m)
54 Medical packaging gussette 20 cm x 5 cm Roll
(100 m)
55 Medical packaging gussette 25 cm x 6,5 cm Roll
(100 m)
56 Medical packaging flat 5 cm/200 m Roll

57 Medical packaging flat 7,5 cm/200 m Roll

58 Medical packaging flat 10 cm/200 m Roll

59 Medical packaging flat 15 cm/200 m Roll

60 Medical packaging flat 20 cm/200 m Roll

61 Medical packaging flat 25 cm/200 m Roll

62 Medical packaging flat 30 cm/200 m Roll

63 Medical packaging flat 38 cm/200 m Roll

64 Medical packaging flat 42 cm/200 m Roll

65 Spuit 3 ml Pieces 1000

66 Spray pembersih Botol 5

67 Tes Hamil Box/50 30

68 Tissu pembersih Pack 5

69 Urine bag steril Piece

70 VGA 3/0, 3/8 RC 24 mm, 75 cm Kotak/24 48

71 VGA 2/0, 3/8 RC 30 mm, 90 cm Kotak/24 48

72 Wrapping paper 75 cm x 75 cm Pack/250

Muara Batu, 21 Februari 2019

PEMESAN PENGUSUL
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA OBAT
Muara Batu
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN BMHP PUSKESMAS SESUAI E KATALOG
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH

(SATUAN
NO NAMA BMHP KEMASAN TERKECIL dan
SESUAIKAN
TEPAT DENGAN
ISI KEMASAN)
1 2 3 4
dr. Cut Liza Syafriani Waridah
NIP. 197502202003122006 NIP. 196906131997032003
ULAN KEBUTUHAN BMHP PUSKESMAS SESUAI E KATALOG
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

KETERANGAN

5
Plester untuk penyerapan cairan luka yang dalam (Luka
DM berlubang, Luka bakar fase 3 dan 4, luka bernanah,
gangrain)

Plester untuk penyerapan cairan luka yang dalam (Luka

DM berlubang, Luka bakar fase 3 dan 4, luka bernanah,
gangrain)

Kasa beralkohol

Indikator steril eksternal dan perekat pembungkus steril

Antiseptik

Antiseptik

Cairan desinfektan alat steril

Pencuci alat steril

Celemek medis

Pencuci tangan steril tanpa bilas

Jarum untuk tes GCU

Plester transparan untuk IV catheter

Jarum suntik gigi

Jarum suntik untuk epinefrin

Jarum suntik untuk imunisasi

Plester untuk penyerapan cairan luka yang dangkal (Luka

DM fase 1 dan 2, Luka bakar fase 1 dan 2, luka lecet, luka
kecelakaan)

Plester untuk penyerapan cairan luka yang dangkal (Luka

DM fase 1 dan 2, Luka bakar fase 1 dan 2, luka lecet, luka
kecelakaan)

Selang pembuang urin

Selang pembuang urin

Jelly yang digunakan untuk USG

Salap untuk melunakan dan mengangkat nekrotik, slough

termasuk luka bakar, luka kecelakaan)

Salap untuk melunakan dan mengangkat nekrotik, slough

termasuk luka bakar, luka kecelakaan)

IV Catheter + penutup pengaman

ULAN KEBUTUHAN BMHP PUSKESMAS SESUAI E KATALOG
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

KETERANGAN

5
IV Catheter + penutup pengaman

IV Catheter + penutup pengaman

IV Catheter + penutup pengaman

Indikator steril internal pembungkus steril

Infuset untuk dewasa

Infuset untuk anak

Gelang untuk membedakan pasien dan pengunjung

Gelang untuk membedakan pasien dan pengunjung

Kapas

Kasa
Kasa
Kasa
Kasa
Plester pembalut luka
Antiseptik
Benang dan jarum

Benang dan jarum

Antiseptik

Pisau untuk bedah

Sarung tangan steril

Sarung tangan non steril
Tempat pembuangan sampah medis infeksi
Selang untuk oksigen
Selang untuk oksigen
Selang untuk oksigen
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
bulat
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
bulat
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
bulat
ULAN KEBUTUHAN BMHP PUSKESMAS SESUAI E KATALOG
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

KETERANGAN

5
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
bulat

Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk

bulat
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
bulat
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
bulat
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
panjang
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
panjang
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
panjang
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
panjang
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
panjang
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
panjang
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
panjang
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
panjang
Pembungkus steril untuk alat medis yang berbentuk
panjang
Jarum suntik

Semprot untuk pembersih disinfektan

Alat tes hamil

Tisu untuk pembersih disinfektan

Kantong penampung urine

Benang dan jarum

Benang dan jarum

Kertas pembungkus untuk steril

Muara Batu, 21 Februari 2019

PENGELOLA OBAT
ULAN KEBUTUHAN BMHP PUSKESMAS SESUAI E KATALOG
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

KETERANGAN

NIP. 196906131997032003
RUMUS RENCANA PENGADAAN OBAT DAN BMHP 2017

(B+C+D)-E

A : Pemakaian rata-rata per bulan = Jumlah pemakaian selama setahun

Jumlah bulan tersedianya obat

B : Pemakaian selama tahun 2016 = 12 bulan x A

C : Buffer stok 10%-20% = 20% x B

D : Lead Time 3 bulan-6 bulan = 6 bulan x A

E : Sisa stok opname bulan terakhir

( Sumber : Materi Pelatihan Manajemen Kefarmasian di Instalasi Farmasi Kab/Kota )

 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PUSKESMAS 20 JENIS OBAT FAST MOVING (PEMAKAIAN TERBANYAK)
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL dan
NO NAMA OBAT KEMASAN SESUAIKAN TEPAT DENGAN
ISI KEMASAN)
1 2 3 4
1 Amoxicillin Tablet
2 Parasetamol Tablet
3 Khlorfeniramin Maleat (CTM) Tablet
4 Vitamin C Tablet
5 Vitamin B komplek Tablet
6 Dexametason Tablet
7 Vitamin B1 Tablet
8 Hustab P Tablet 9,000
9 Amlodipin Tablet
10 Asam Mefenamat Tablet
11 Ibuprofen 200 mg Tablet
12 Metilprednisolon Tablet

13 Ranitidin Tablet

14 Parasetamol Sirup Botol

15 Amoxicillin Sirup Botol

16 Antasida Sirup Botol

17 Hustab Botol
18 Myconazole Cream Tube 240
19 Salap 2-4 pot 480

20 Oxytetra Salap Kulit Tube

Muara Batu, 21 Februari 2019

PEMESAN PENGUSUL
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA OBAT
Muara Batu

dr. Cut Liza Syafriani Waridah

NIP. 197502202003122006 NIP. 196906131997032003
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PUSKESMAS NON FORNAS DAN NON E KATALOG
KABUPATEN ACEH UTARA TAHUN 2019

JUMLAH
(SATUAN TERKECIL dan
NO NAMA OBAT KEMASAN SESUAIKAN TEPAT
DENGAN ISI KEMASAN)
1 2 3 4
OBAT - OBAT
1 PK kristal Pot 500
2 Acyclofir salap 400
3 Gentamicin cream 500
4 Oxytetra Salap Kulit cream 500
5 Ventolin Nebulezer 400
6 Betahistin Tablet 500
7 Cendo Xitrol Minidose 300
8 Hustab P (Bromhexin HCl) Tablet 49800
9 Hustab P Sirup (Bromhexin HCl) botol 3000
10 Dextrofen sirup botol 1000
11 Cefitron (Tutup Putih) Obat Gigi 3
12 Neo-K inj (Untuk Bayi) ampul 50
13 novalgin inj ampul 50
14 Deladrill inj ampul 24
15 Benodon inj Vial 24
16 Ketorolac inj ampul 150
17 Dexametason Inj ampul 150
18 Ceftriaxon inj vial 200
19 Septocain (Septodon) inj ampul 12 Kotak
20 Ondancetron HCl inj ampul 200

BMHP
1 Save Glove Ostetric (Panjang) 24 pasang
2 Masker 15.000 (300 kotak)
3 Nal Heating 5 Lusin
4 Objek Glass 10 kotak
5 Yellow Tip 1000
6 Reagen BTA 15 Kotak
7 HCl 0,1 N 1 liter
8 Asam Asetat 6% 200 cc
9 Stik Hb 2 Kotak (80 Botol)
10 Stik Glukosa 3 kotak (120 botol)
11 Stik Asam Urat 3 kotak (120 botol)
12 Stik Kolesterol 7 Kotak (280 botol)
13 Mesin Easy Touch GCU 2
14 Mesin Easy Touch GCHb 2
15 Widal 3 Box
17 Plastik Obat 24 Kg
18 Kontrol Hematologi 6 Buah
 Muara Batu, 21 Februari 2019

PEMESAN PENGUSUL
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA OBAT
Muara Batu

dr. Cut Liza Syafriani Waridah

NIP. 197502202003122006 NIP. 196906131997032003