Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)

AFRAH, Amd.Keb
Jln Medan-Banda Aceh Desa Cot Seurani Kec. Muara Batu Kab.Aceh Utara
Hp. 081360416509

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

Muara Batu,
Kepada YTH,
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Kami merujuk Penderita :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnnesa/ Pemeriksaan :

Diagnosa Sementara :

Terapi yang diberikan :

Tanta tangan Pasien/ Keluarga Bidan Pengirim

( ) ( Afrah, amd.Keb )

Petugas Penerima

( )

Anda mungkin juga menyukai