Form Daftar Obat-Obatan Formularium 2016

1 mohon diisi untuk kebutuhan 1 tahun, dengan satuan nominal terkecil (tablet, ampul, vial bukan
box, kotak, strip)
bila tidak ada pada list ini, mohon di tambahkan dengan tulisan tangan, dan biberi penjelasan
benuk sediaannya: tab, kap, injeksi, drop, sirup, dll
2

Ruangan: IGD
Penanggung Jawab: Suwoto perkiraaan
jumlah
dalam 1
No Nama tahun Adona/Carbasochrome Inj
1 Acyclovir tab 400 mg Adrenalin Inj
2 Air untuk injeksi ampul 120 Aminophlin Inj
3 Air untuk irigasi larutan infus 1000 ml Amiodaron Inj
4 ALBENDAZOLE SUSP Ampicillin Inj
5 Albendazole tab Antrain Inj
6 Alupurinol tab 100 mg Asam Tranexamat Inj
7 Alupurinol tab 300 mg2 Aspilet 80 mg Tab
8 Amikasin inj Buscopan Inj
9 AMINOFILIN INJ 500 Ca Gluconas Inj
10 Aminofilin tab 200 mg Captopril 25 mg
11 Amiodaron inj 500 Cefotaxime Inj
12 Amiodaron tablet 200 mg Ceftriaxone Inj
13 Amlodipin tab 5 mg CiprofloxaxinInj
14 Amoksisilin inj 1000 mg Clopidogrel 75 mg
15 Amoksisilin kaplet 500 mg Dexametason Inj
16 Amoksisilin syrup 125mg/5ml Diazepam Inj
17 Amoksisilin syrup 250mg/5ml Diazepam Rectal 5 mg
18 AMPICILLIN INJ Diphenhidramin Inj
19 Analog insulin long acting Dobutamin Inj
20 Analog insulin rapid acting Dopamin Inj
21 Analog insulin short acting Furosemide Inj
22 Antasida DOEN tab Gentamycin Inj
23 Antasida suspensi Ibuprofen supp
24 anti bakteri salep Insulin Rapid
25 Antihemoroid Doen Supp ISDN ampul Inj
26 Asam folat tab 1 mg ISDN tab
27 Asam folat tablet 0,4 mg Kaltrofen Supp
28 ASAM FUSIDAT CREAM KCl Inf
29 Asam mefenamat 250 mg tab Ketorolac Inj
30 Asam Mefenamat 500 mg tab Lansoprazole Inj
31 ASAM PIPEMIDATR TAB Levofloxacine Inj
32 Asam traneksamat 500 mg tab Lidocain Inj
33 Asam traneksamat injeksi 500 Lidocaine cum adrenaline Inj
34 asam ursodeoksikolat kapsul 250 mg Metoclopramide Inj
35 Asam Valproat sirup 250mg/ 5ml Metronidazole Inf
36 Asetosal 100 mg MgSO4 20%
37 asetosal 80 mg tab MgSO4 40%
38 Atapulgit tablet Midazolam 5mg Inj
39 Atenolol 59MG Natrium Bicarbonat inj
40 ATRAKURIUM INJ Nifedipin 10 mg
41 Atropin sulfat injeksi 1000 Noradrenalin Inj
42 Atropin sulfat tab Omeprazole Inj
43 ATS injeksi 1500 IU/vial (i.m/i.v) Ondancetron 4mg Inj
44 ATS injeksi 20000 IU/vial Pantocain E.D Tetes
45 AZITROMISIN SIRUP KERING Paracetamol 500 mg Inf
46 Bedak Salicyl Paracetamol 125 mg supp
47 Benzatin benzil penisilin injeksi Paracetamol 250 mg supp
48 Betametason cream / salep Phenitoin Inj
49 Bisakodil supp 10 mg Phenobarbital Inj
50 Bisakodil suppo Propanolol Tab
51 bisakodil tab Pulmicort Neb
52 Bisoprolol tablet 5 mg Ranitidine Inj
53 Budesonide nebule SABU Inj
54 Budesonide nebule anak-anak Sulfas Atropin Inj
55 Budesonide nebule dewasa Anti Tetanus Serum Inj
56 Bupivakain inj Tramadol Inj
57 Bupivakain injeksi 5 mg/ml + glukosa 8% Ventolin Neb
58 Ca glukonas injeksi 500 Vit K Inj
59 Captopril 25 mg tab 1000 Diazepam Rectal 10 mg
60 Carbamazepin 200mg tab
61 Cefadroxil 500 cap
62 Cefixime 100mg cap
63 Cefotaxime injeksi 1100
64 Ceftriaxone inj 1 gr 1100
65 Chloramfenicol tetes mata
66 Chloramfenikol inj
67 Chlorampenicol sirup
68 Ciprofloxacin 500mg tab
69 Clindamycin 150 mg
70 Clindamycin 300 mg
71 Clobazam tab 10 mg
72 Co- Amoxcyclav Inj 1 g
73 Co- Amoxcyclav Sirup 125/5 ml
74 Co- Amoxcyclav Sirup 250/5 ml
75 Co-amoxyclav tablet 625 mg
76 Cotrimoksazole tab 480 mg
77 D10 1/5 NS
78 Deksametason injeksi 5mg/ml
79 Deksametason tab 0.5 mg
80 Dekstrose 5 % 0,25 ns
81 Desoksimetason krim
82 Desoksimetason salep
83 Dextrose 40%
84 Diazepam 10 mg rektal
85 Diazepam 2 mg tab
86 Diazepam 5 mg rectal 500
87 Diazepam injeksi 1000
88 Diflukortolon valerat salep
89 Digoksin injeksi 0,25 mg/ml
90 Diltiazem injeksi 5 mg/ml
91 DILTIAZEM TAB SR 30 MG
92 diphenhiramin inj 1000
93 Dobutamin inj 12,5 MG/ML
94 Dobutamin inj 25MG/ML 500
95 Dobutamin inj 50MG/ML
96 DOMPERIDON DROP
97 Domperidon suspensi
98 DOMPERIDONE TAB
99 Dopamin Injeksi 700
100 dutasteride tab 0.2 mg
101 Efedrine inj 50mg/ml
102 Epinefrin injeksi 1 mg/ml
103 Eritromisin syrup
104 ErITROMISIN Tab 500
105 Fenitoin 100 mg
106 fenitoin 50 mg
107 Fenitoin injeksi 500
108 Fenobarbital injeksi 500
109 Fenobarbital tablet 30 mg
110 Fenofibrat 100
111 Fenofibrat 300
112 Fentanil injeksi
113 Ferro Sulfat tab salut 300 mg
114 Fitomenadion injeksi
115 Fitomenadion tablet
116 Flucinolon asetonid cream / salep
117 Flukonazol infus
118 flutikason propionate nebul
119 Furosemide injeksi 1000
120 Furosemide tab 40 mg
121 Garam oralit
122 gelatin infus
123 Gemfibrozil 300 mg
124 Gentamisin injeksi 40 mg/ml
125 Gentamisin injeksi 80 mg/ml 1000
126 Gentamisin salep mata
127 Gentamisin tetes mata
128 Glibenclamide
129 Glimepiride 2 mg
130 Glimepiride 3 mg
131 Glipizide tab 10 ,G
132 Gliquidon tablet
133 gliseril trinitat 2,5 mg sublingual tab
134 gliseril trinitat 5mg sublingual tab
135 Griseovulfin tablet 125 mg
136 H2O2 50%
137 Haloperidol tab 0,5 mg
138 Haloperidol tab 2 mg
139 Heparin Na injeksi 5000 IU/ml
140 HES 150
141 Hidrocortisone Krim 2.5 %
142 Hidroklorotiazid tab 25 mg
143 Hidrokortison cream 1%
144 hidrokortison inj
145 Hidroksi progesteron injeksi 125 mg/ml
146 Human albumin 20%
147 HUMAN ALBUMIN 5%
148 Human albumin serum 25%
149 Human Tetanus Imunoglobulin inj 250 UI (i.m)
150 Hydrocortison injeksi
151 Hyoscine butil bromide tablet
152 Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml
153 Ibuprofen sirup 200 mg/5 ml
154 Ibuprofen tab 200 mg
155 Ibuprofen tab 400 mg
156 INSULIN SHORT ACTING 15
157 Ipratropium bromide + albuterol sulfat
158 Ipratropium bromide nebule
159 IRBERSARTAN TAB 300 MG
160 Irbesartan tab 150 mg
161 ISDN 1000
162 Isoflurane
163 Isoniazid tab 100mg
164 Isoniazid tab 300 mg
165 Isosorbid dinitrat injeksi 10 mg/ml 500
166 Isosorbid tab sublingual 5 mg
167 KA-EN 4B
168 kalium tablet (KSR)
169 kalsium karbonat
170 Kalsium Laktat tab 500 mg
171 KANDESARTAN 16 MG
172 KANDESARTAN 8 MG
173 Kaolin Pektin SUSP
174 Karbamazepin syrup 100mg/5ml
175 Karbamazepin tab 200 mg
176 Karvediol
177 KCl 25 cc 500
178 KETAMIN INJ 100 mg/ml
179 ketamin inj 50 mg/ml
180 Ketamin injeksi 50 mg/ml
181 Ketokonazole cream 2%
182 Ketokonazole scalp sol 2%
183 Ketokonazole tab 200 mg
184 ketoprofen 100 supp
185 Ketorolac 10 mg/ml Injeksi 1500
186 Ketorolac 30 mg/ml Injeksi
187 Klonidin tab 0,15 mg
188 Klopidogrel 75 mg
189 KLORAMFENIKOL INJ
190 Kloramfenikol kapsul 250 mg
191 kloramfenikol salep kulit 2 %
192 Kloramfenikol salep mata 1%
193 Kloramfenikol serbuk injeksi 1000mg/ml
194 Kloramfenikol suspensi 125mg/5ml
195 Kloramfenikol tetes mata
196 Klorfeniramin maleat tab 4 mg
197 Klorpromazine Hcl tab 100mg
198 Klortalidon tab
199 Kodein Hcl tab 10 mg
200 Kodein Hcl tab 20 mg
201 Kolekalsiferol (D3) Kapsul Lunak 0,25 mcg
202 kombinasi ergotamin + coffein tab
203 Kombinasi kaolin + pektin
204 Kotrimoksazol suspensi
205 Kotrimoksazol tab 480 mg
206 Laktulosa sirup 3,335g/5ml
207 lamivudin
208 Lansoprazol injeksi 30mg/ml 1000
209 Lansoprazol kapsul 30 mg
210 Larutan dektrose 10% 0,18 NaCl
211 Larutan dektrose 5% 0,45 NaCl
212 Larutan glukosa 10% 60
213 Larutan glukosa 40%
214 Larutan glukosa 5% 60
215 Larutan glukosa 5% dalam 0,9 NaCl 60
216 Larutan Hidroksietil selulosa
217 Larutan KA EN 3B 60
218 Larutan KA EN 4B
219 Larutan KA EN MG3
220 Larutan Natrium Klorida 0,9% 240
221 Larutan ringer laktat 240
222 Levoflaxacin inj 1000
223 Levofloxacin tab
224 Levotiroksin tab 100 mcg
225 Levotiroksin tab 50 mcg
226 Lidocaine Compositum 2 %
227 Lidokain 5 %
228 Lidokain inj 2% 1500
229 LIDOKAIN semprot 4
230 Lisinopril tab 10 mg
231 Lisinopril tab 5 mg
232 Loperamide tab 2mg
233 Loratadin tab 10 mg
234 Low molekular weight heparin 2,5 mg inj
235 Manitol larutan infus 20%
236 Mebendazole tab 500 mg
237 mecobalamin 250 mg cap
238 mecobalamin 500 cap
239 mecobalamin inj
240 Medroksi progesteron asetat tab 100 mg
241 Meropenem inj 500 mg
242 metamizol inj 500mg/ml 1100
243 Metformin 500 mg
244 Metformin tab 850 mg
245 Metil egrometrin maleat injeksi
246 Metil ergometrin maleat tablet 0.125 mg
247 Metil prednisolon injeksi 125 mg/ 2ml
248 Metil prednisolon tab 16 mg
249 Metil prednisolon tab 8 mg
250 metildopa
251 Metilprednisolon tab 4 mg
252 Metoclopramide Injeksi 1500
253 Metoclopramide tablet 10 mg
254 Metoklopramid syrup 5mg/5ml
255 Metronidazol sirup 125mg/ 5ml
256 Metronidazol supp 500 mg
257 Metronidazol tab 250 mg
258 Metronidazol tab 500 mg
259 Metronidazole infus
260 Metronidazole ovula 500 mg 1000
261 MgSO4 20% 200
262 MgSO4 40% 200
263 midazolam inj 5 mg/ml 1000
264 midazolam inj 1 mg/ml
265 Midazolam injeksi 15 mg
266 Mikonazol cream 2%
267 Misoprostol
268 Mix insulin
269 Mometason cream
270 Morfin Hcl 10mg/ml Injeksi
271 morfin tab 10 mg (MST)
272 Morfin tab 15 mg (MST)
273 N- Asetilsistein nebul
274 na heparin
275 n-asetil sistein kaps 200 mg
276 Natrium Bicarbonate Injeksi 500
277 Natrium bikarbonat tab 500 mg
278 Natrium diklofenak 25 mg
279 Natrium diklofenak 50 mg
280 natrium fosfat oral
281 natrium fosfat rectal
282 Natrium Fusidat cream
283 Natrium Fusidat salep
284 Neostigmin injeksi 0,5 mg/ml
285 Nifedipin tab 10 mg 1000
286 Nifedipin tab SR 20 mg
287 Nifedipin tab SR 30 mg
288 Nistatin suspensi 100.000 IU/ml
289 Nistatin tab salut 500.000 IU
290 Nistatin vagitab 100.000 IU
291 Nor Adrenalin 3% 500
292 Norepinephrine inj
293 Noretisteron tab 5 mg
294 Oksitetrasiklin Hcl Injeksi
295 Oksitosin Injeksi
296 OMEPRAZOLE CAP
297 ONDANSENTRON 4 MG INJEKSI 1800
298 Ondansentron 8 mg TAB
299 Ondansetron Inj 8 mg
300 Ondansetron Tablet 4 mg
301 Paracetamol 500 mg tab
302 Paracetamol drop
303 Paracetamol infus ( drip) 500
304 Parasetamol syrup 120 mg/5ml
305 Parasetamol tab 500 mg
306 Perak sulfadiazine krim
307 Permetrin krim 5 %
308 Petidin injeksi 50mg/ml
309 Pirantel suspensi 125 mg/5ml
310 Pirantel tab 125 mg
311 Policresulen
312 Povidon Iodin Larutan 10 % 1000 ml
313 Povidon Iodin Larutan 10 % 30 ml
314 Povidon Iodin Larutan 10 % 300 ml
315 Povidon Iodin Larutan 10 % 60 ml
316 Prednison tab 5 mg
317 Prokain benzil penisilin serbuk injeksi
318 Prokaterol ih 50 mcg
319 Propanolol tab 10 mg 1000
320 Propiltiourasil tab 100 mg
321 Propofol
322 Propranolol tablet 40 mg 1000
323 Ramipril TAB 5 MG
324 Ranitidin injeksi 1100
325 Ranitidin tab 150 mg
326 ringer asetat
327 Ringer Dextrose 5 %
328 Ringer Fundin
329 Rocuronium inj
330 Salbutamol larutan i.h 0,1%
331 Salbutamol nebule
332 salbutamol sirup 2 mg/5 ml
333 Salbutamol tab 2 mg
334 Salep kombinasi sulfur dan asam salisilat
335 Sefadroksil kapsul 250 mg
336 Sefadroksil syrup kering 125 mg/5ml
337 Sefadroksil syrup kering 250 mg/5 ml
338 Sefiksim syrup 100 mg/5ml
339 sefiksim tab 100 mg
340 Sefotaksim serbuk injeksi 1000 mg /vial
341 Semua jenis vaksin
342 serum anti bisa ular 200
343 Serum anti bisa ular
344 Setirizin syrup 5 mg/5ml
345 setirizin tab
346 Setirizin tab 10 mg
347 Sevoflurane
348 Sianokobalamin tab 50 mg
349 silostazol tab
350 Simvastatin tab 10 mg
351 Simvastatin tab 20 mg
352 Siprofloksasin tab 500 mg
353 siprofloxacin infus
354 Spiramisin tab 500 mg
355 SPIRONOLAKTON 025 TAB
356 SPIRONOLAKTON 100 TAB
357 Sukralfat suspensi 500mg/5ml
358 Sukralfat tab 500 mg
359 Terbutalin tab 2.5 mcg
360 TETRAKAIN TTS MATA
361 Tetrasiklin Hcl Kapsul 250 mg
362 Tetrasiklin Hcl kapsul 500mg
363 tiopental inj 1000mg/amp iv
364 tiopental serb injeksi 500mg/amp
365 Tramadol injeksi 1000
366 triamcinolon inj
367 Triheksifenidil Hcl tab 2 mg
368 Urea
369 Vaksin polio
370 Valacyclovir
371 Valsartan tab 160 mg
372 Valsartan tab 80 mg
373 Verapamil tab
374 Vit B Kompleks
375 Vitamin B1/Thiamin 50 mg tablet
376 Vitamin B12/Sianokobalamin tablet
377 Vitamin B6/Piridoksin tablet
378 vitamin d3
379 Zinc Sirup
380 Zinc syrup 10 mg/ml
381 Zinc tab
402 Larutan Natrium Klorida 0,9% 1L 120
403 larutan Natrium Klorida 0,9% 100cc 120
404 larutan Natrium klorida 0,9% 25 cc 72
405 larutan Ringer Asetat 60
406 Larutan Manitol 24
407 Larutan Dekstrose 5% + 0,24 Natrium Klorida 60
408 Larutan Dekstrose 5% + 0,5 Natrium Klorida 60
409 Larutan Kaen 1B 60
410 Larutan RD5% 48
411 Air untuk injeksi 1 liter 60
Malang, 01 April 2016
Yang membuat

Suwoto,A.Md. Kep
 500
500
500
500
1100
1100
500
1000
1100
500
1000
1100
1100
1100
1000
1000
500
500
1000
500
700
1000
1000
500
15
500
1000
500
500
1500
1000
1000
1500
1200
1500
1000
200
200
1000
500
1000
500
1800
1800
15
500
1000
1000
500
500
1000
1000
1100
200
500
500
1000
500
500
500
Form Daftar Obat-Obatan Diluar Formularium 2016
1 mohon diisi untuk kebutuhan 1 tahun, dengan satuan nominal terkecil (tablet, ampul, vial
bukan box, kotak, strip)

bila tidak ada pada list ini, mohon di tambahkan dengan tulisan tangan, dan diberi penjelasan
bentuk sediaan dan dosis nya, contoh: metformin tab 500 mg
2

Ruangan:
Penanggung Jawab:

perkiraaan jumlah dalam 1 tahun

No Nama Obat
1 Acyclovir salep
2 Allylestrenol 5mg tab
3 AMBROXOL SYR
4 AMBROXOL 30 mg tab
5 AMINOFUSIN HEPAR INFUS
6 Azealic acid Cream
7 bromheksin solutio
8 Campuran : steroid + antibiotik salep
9 carbazochrome 10 mg
10 Chloramfenicol tetes telinga
11 chlorethyl semprot
12 Cimetidine 200mg tab
13 Citicoline inj 250 mg
14 Citicoline inj 500 mg
15 Clindamicyn salep/krim
16 Clobetasol cream
17 Clobetasol salep
18 Cloxacillin inj 1 g
19 Colistin tab
20 Dehaf sachet
21 Desloratadin tab
22 Desonid lotion
23 dioctahedral smectite
24 DMP
25 Ephedrine tab
26 Formalin
27 formalin tablet
28 Fursultiamine Injeksi
29 Gentamisin salep kulit
30 Gentamisin tetes telinga
31 GG
32 Hidroquinon 4 %
33 Hidroquinon 5 %
34 Ibuprofen Supp 250 mg
35 isosuxprine inj
36 Itraconazol zalf
37 Itraconazole 100
38 KLORAMFENIKOL TTES TELINGA
39 kombinasi neomicin + bacitrasin
40 Kotrimoksazol tab 120 mg
41 krim amfibilik
42 Lactobacillus serbuk
43 LAVERTRAN
44 Mebhidrolin naphadisilat 50mg tab
45 Metamizol tab
46 mometason lotion
47 Mometason salep
48 Mometasone krim 10 g
49 Multivitamin drop
50 Multivitamin sirup
51 Multivitamin tab
52 Mupirosin cream
53 Mupirosin cream
54 NaCl 3 %
55 Nitras Argentil
56 Noscapin
57 obat flu kombinasi
58 Oksitetrasiklin salep kulit
59 Omeprazole injeksi 1800
60 Oxytetracyclin salep kulit
61 Paracetamol supp 250 mg 1000
62 Parasetamol 125mg suppo 1000
63 Sunblok Spf 15
64 piracetam inj 1 gr
65 Polimiksin tab 1500000 IU
66 Polimiksin tab 250000 IU
67 Salbutamol injeksi
68 SIRUP KOMBINASI UNTUK PILEK
69 Sterilisasi pulpa dan saluran akar
70 Thiampenicol 500 mg
71 Thiampenicol sirup
72 Tramadol 50mg kapsul
73 Tretinoin
74 Tretinoin (Rent A)
75 Triamcinolon salep
76 Viccilin injeksi
77 Vip albumin capsul
78 Vit B1 inj
79 Vit C 200 mg Injeksi
80 Vitamin neurotropik injeksi
81 kombinasi: metampiron, aminopirin, lidokain inj
82 Adrenalin Inj 1000
83 Aminophlin Inj 600
84 Aspilet 80 mg Tab 1000
85 Buscopan Inj 1100
86 CiprofloxaxinInj 1100
87 Clopidogrel 75 mg 1000
88 Ibuprofen supp 500
89 Kaltrofen Supp 500
90 Lidocain Inj 1500
91 Lidocaine cum adrenaline Inj 1200
92 Pantocain E.D Tetes 15
93 Paracetamol 125 mg supp 1000
94 Paracetamol 250 mg supp 1000
95 Pulmicort Neb 1000
96 Sulfas Atropin Inj 500
97 Anti Tetanus Serum Inj 500
98 Tramadol Inj 1000
99 Ventolin Neb 500
100 Vit K Inj 500
101 Adona/Carbasochrome Inj 500
102 ISDN ampul Inj 500
103 Kaltrofen Supp 500
104 KCl Inf 500
105 Metoclopramide Inj 1500
106 Metronidazole Inf 250
107 Nifedipin 10 mg 1000
108 Noradrenalin Inj 500
109 Ondancetron 4mg Inj 1800
110 Pantocain E.D Tetes 15
111 Paracetamol 500 mg Inf 500
112 Phenitoin Inj 500
113 Phenobarbital Inj 500
114 Pulmicort Neb 1000
115 Anti Tetanus Serum Inj 500
116 Ventolin Neb 500
117 Vit K Inj 500
118 Kloretil 24
 Form Daftar Bahan Gigi 2016
1 mohon diisi untuk kebutuhan 1 tahun, dengan satuan nominal terkecil (tablet, ampul, vial bukan box, kotak,
strip)

bila tidak ada pada list ini, mohon di tambahkan dengan tulisan tangan, dan diberi penjelasan benTuk sediaan
dan dosisnya: tab, kap, injeksi, drop, sirup, dll
2

No Nama Obat
1 anestesi lokal kombinasi lidocain + epineprin (Local anesthesi)
2 CHKM
3 Composit Anterior A2
4 Composit Anterior A3
5 Composit Posterior A2
6 Composit Posterior A3
7 Composit Universal Flow
8 Eugenol cairan
9 Glassionomer No II Liquid Powder
10 Glassionomer tipe 9 (powder+liquid) besar
11 Guta Percha No. 45 - 80
12 Guta Percha No.15 - 40
13 Lidocain pasta
14 Paper poin no 15-40
15 Paper poin no 45-80
16 Pasta Devitalisasi saluran akar (non Arsen)
17 Tambalan sementara
18 anestetik lokal gigi :lidokain 2% inj
19 Zink Phospat Semen ( Powder + Liquid )
20 Tricresoformalin (TKF)
21 Sodium Floride 5 %
22 Selulose strip
23 oil spray
24 Obat anestesi carpule
25 Gel pasca pencabutan
26 Endometasone powder
27 Chlor ethyl
28 Calsium hidroksida pasta
29 Bonding Agent
30 Benzokain pasta
31 Artikulating paper
32 obat sterilisasi saluran akar
obat analgesik sal akar
33 asam fosfat (Etsa H2 (Po4)2 37%)
34 Eugenol cairan
35 nacl
36 alkohol
37 h2o2
38 Etil chlorida

No Nama bahan medis habis pakai

Gigi 2016
nal terkecil (tablet, ampul, vial bukan box, kotak,

isan tangan, dan diberi penjelasan benTuk sediaan

perkiraaan jumlah dalam 1 tahun

varnish

xylestesin
alveogly

cresopen
pulperyl
 perkiraaan jumlah dalam 1 tahun

yang membuat,

NIP
Form DAFTAR KEBUTUHAN BMHP TAHUN 2016

1. mohon diisi keperluan untuk satu tahun

2. bila tidak ada pada list ini, mohon di tambahkan dengan

tulisan tangan, diberi keterangan tetang ukuran barang yang
diminta

Ruangan:
Penanggung Jawab:
No Nama Satuan
1 Alat cylsma disposible 50 biji
2 Alkohol swab 48 box
3 Benang cromic 2/0 3 box
4 Benang cromic 3/0 3 box
5 Benang PGA 2/0 box
6 Benang PGA 3/0 box
7 Benang PGA 4/0 box
8 Benang PGA 0 box
9 Benang PGA 1 box
10 Benang plain 2/0 5 box
11 Benang plain 3/0 5 box
12 Benang plain 4/0 box
13 Benang plain 0 box
14 Benang plain 1 box
15 Benang PP 2/0 10 box
16 Benang PP 3/0 10 box
17 Benang PP 4/0 10 box
18 Benang PP 0 10 box
19 Benang PP 1 10 box
20 Benang roll cromic 1 1 roll
21 Benang roll plain 2/0 1 roll
22 Benang roll plain 0 1 roll
23 Benang roll plain 1 1 roll
24 Benang silk 2/0 60 box
25 Benang silk 3/0 60 box
26 Benang silk 4/0 60 box
27 Benang silk 0 box
28 Benang silk 1 box
29 Benang wol merah biji
30 Blood set 1800 biji
31 Cangkang kapsul 0/pack pack
32 Cangkang kapsul 00/pack pack
33 Cangkang kapsul 1/pack pack
34 Cangkang kapsul 2/pack pack
35 Cangkang kapsul 3/pack pack
36 Celemek dysposible pack
37 Celemek plastik biji
38 Chloerethyl spray/ gigi biji
39 Collar neck ukuran anak biji
40 Collar neck ukuran dewasa biji
41 Cotton roll pack
42 Curaspoon biji
43 ECG paper 48 roll
44 Epidural catheter box
45 ETT no 2.5 60 biji
46 ETT no 3 60 biji
47 ETT no 3.5 60 biji
48 ETT no 4 60 biji
49 ETT no 4.5 60 biji
 50 ETT no 5 60 biji
51 ETT no 5.5 60 biji
52 ETT no 6 60 biji
53 ETT no 6.5 60 biji
54 ETT no 7 60 biji
55 ETT no 7.5 60 biji
56 ETT no 8 60 biji
57 ETT non kinked 2.5 biji
58 ETT non kinked 3 biji
59 ETT non kinked 3.5 biji
60 ETT non kinked 4 biji
61 ETT non kinked 4.5 biji
62 ETT non kinked 5 biji
63 ETT non kinked 5.5 biji
64 ETT non kinked 6 biji
65 ETT non kinked 6.5 biji
66 ETT non kinked 7 biji
67 ETT non kinked 7.5 biji
68 ETT non kinked 8 biji
69 Extention Tube biji
70 Folley Catheter no 06 50 biji
71 Folley Catheter no 08 50 biji
72 Folley Catheter no 10 120 biji
73 Folley Catheter no 12 120 biji
74 Folley Catheter no 14 240 biji
75 Folley Catheter no 16 240 biji
76 Folley Catheter no 18 240 biji
77 Folley Catheter no 20 120 biji
78 Freeze Tag biji
79 Gel Catheter 120 biji
80 Gel ECG 72 biji
81 Gel Lubrikan biji
82 Gel USG biji
83 Gelas Kumur Disposible pack
84 Guedel 00 48 biji
85 Guedel 1 60 biji
86 Guedel 2 60 biji
87 Guedel 3 60 biji
88 Guedel 4 120 biji
89 Guedel 5 120 biji
90 Handrub 36 biji
91 Handscoon Obgyn Panjang biji
92 Handscoon Pendek L 72 box
93 Handscoon Pendek M 72 box
94 Handscoon Pendek S 72 box
95 Handscoon Steril 6.5 72 box
96 Handscoon Steril 7 72 box
97 Handscoon Steril 7.5 72 box
98 Handscoon Steril 8 72 box
99 Handscrub biji
100 HB Stick box
101 Hernia mesh 10x15 cm biji
102 Ice Pack(20x8x3) biji
103 Infusion set Anak 1800 biji
104 Infusion set Dewasa 1800 biji
105 IV Catheter no 18 600 biji
106 IV Catheter no 20 600 biji
107 IV Catheter no 22 600 biji
108 IV Catheter no 24 600 biji
109 IV Catheter no 26 360 biji
110 Jarum Jahit 3/8 kecil round tip 120 pack
111 Jarum Jahit Round 1/2 circle no 16 mm 120 pack
112 Jarum Jahit Round 1/2 circle no 20 mm 120 pack
113 Jarum Jahit Round 1/2 circle no 26 mm 120 pack
114 Jarum Jahit Round 1/2 circle no 35 mm 120 pack
115 Jarum Jahit Round 3/8 circle no 10 mm 120 pack
116 Jarum Jahit Round 3/8 circle no 18 mm 120 pack
117 Jarum Jahit Round 3/8 circle no 20 mm 120 pack
118 Jarum Round Bodied 120 pack
119 Jarum Scerp Bodied 120 pack
120 Kantong Plastik Medis 48 pack
121 Kantong Plastik Non Medis 48 pack
122 Kapas 0250 gr biji
123 Kapas 0500 gr biji
124 Kapas 1000 gr 12 biji
125 Kasa gulung besar 60 biji
126 Kasa kompres biji
127 Kasa steril pack
128 Kasa verband 10 cm 240 pack
129 Kasa verband 15 cm pack
130 Kasa verband 3 cm pack
131 Kasa verband 5 cm 240 pack
132 Kertas gelang pasien 4 roll
133 Kertas perkamen / lembar pack
134 Kertas USG roll
135 Kresek putih kecil / pack 48 pack
136 Kresek putih sedang / pack pack
137 Kresek sampah hitam 48 pack
138 Kresek sampah medis kuning 48 pack
139 Masker disposible 60 box
140 Masker N95 120 biji
141 Masker nebule anak 240 biji
142 Masker nebule dewasa 360 biji
143 Masker O2 NRBM anak 240 biji
144 Masker O2 NRBM dewasa 240 biji
145 Masker O2 RBM anak biji
146 Masker O2 RBM anak biji
147 Mucus extractor biji
148 Nasal canule anak 240 biji
149 Nasal canule dewasa 600 biji
150 Needle 18 12 box
151 Needle 20 box
152 Needle 21 10 box
153 Needle 23 12 box
154 Needle 24 10 box
155 Needle 26 5 box
156 Needle 27 box
157 Needle citoject 30/14 box
158 Nelaton catheter box
159 Perban elastis 10 cm biji
160 Pisau bedah disposible 10 12 pack
161 Pisau bedah disposible 11 12 pack
162 Pisau bedah disposible 15 12 pack
163 Pisau bedah disposible 18 pack
164 Plastik bening 1 kg / pack pack
165 Plastik bening 1 ons / pack pack
166 Plastik bening 1/2 kg / pack pack
167 Plastik bening 1/4 kg / pack pack
168 Plastik klip kecil pack
169 Plastik klip sedang pack
170 Plester 48 biji
171 Plester antibiotik box
172 Plester penutup luka 20 cm 24 biji
173 Plug 240 biji
174 Pot obat 15 g biji
175 Pot obat 20 g biji
176 Pot obat 50 g biji
177 Rectal tube no 22 biji
178 Rectal tube no 24 biji
179 Rectal tube no 26 biji
180 Saliva ejector pack
181 Sarung tangan RT karet biji
182 Sendok plastik 5 ml biji
183 Simple mask anak 120 kotak
184 Simple mask dewasa 240 kotak
185 Softband 10 cm 84 biji
186 Spinal catheter 25 box
187 Spinal catheter 27 box
188 Spuit disposible 01 cc 3600 biji
189 Spuit disposible 03 cc 4800 biji
190 Spuit disposible 05 cc 3600 biji
191 Spuit disposible 10 cc 3600 biji
192 Spuit disposible 20 cc 3600 biji
193 Spuit disposible 50 cc lubang pinggir 3600 biji
194 Spuit disposible 50 cc lubang tengah 3600 biji
195 Stomach tube no 08 180 biji
196 Stomach tube no 10 120 biji
197 Stomach tube no 12 120 biji
198 Stomach tube no 14 240 biji
199 Stomach tube no 16 240 biji
200 Stomach tube no 18 120 biji
201 Stylet biji
202 Suction catheter no 08 120 biji
203 Suction catheter no 10 180 biji
204 Suction catheter no 12 180 biji
205 Threeway ekor 180 box
206 Threeway pendek 180 box
207 Tissu gulung pasien 120 box
208 Topi operasi box
209 Umbilical klem box
210 Underpad 480 biji
211 Underpad steril 120 biji
212 Urine bag 480 biji
213 Vaccum drain no 10 biji
214 Vaccum drain no 12 biji
215 Vaccum drain no 14 biji
216 Wing needle no 23 1200 biji
217 Wing needle no 25 1200 biji
218 alkohol 70% 1 L 60 botol
219 clorhexin dan cetrimid (hibicet) 1L botol
220 urobag 480 biji
221 gluteraldehid 0.2% (sterilisasi alat)
222 spalk infus uk 10 cm 120 biji
223 spalk infus uk 15 cm 120 biji
224 spalk Prematur 8x4cm 48 biji
225 spalk bayi 10x4cm 48 biji
226 spalk bayi 10x 5cm 48 biji
227 spalk anak 12x 5 cm 48 biji
228 spalk anak 15x5 cm 48 biji
229 spalk anak 20x5 cm 48 biji
230 spalk tangan 30x6 cm 48 biji
231 spalk kaki 60x10cm 48 biji
232 spalk kaki 65x10cm 48 biji
233 spalk kaki 90x10cm 48 biji
234 spalk kaki 100x10cm 48 biji
235 Iodine Povidon 1lt 60 Ltr
236 H2O2 3% 60 botol
237 plesterin 24 box
238 Infus set buret 150 biji
239 plesterin 24 box
240 dressing tulle (box) 48
241 spuit rectal tube 60
242 perfusor 150cm 180
243 Infus set buret 1800
244 nasal canul bayi 240
245 masker ketat+ harnes 60
246 orofaringeal tube uk. 0
247 nasofaringeal tube uk 120
248 chest lead (pak isi 25 biji) 36
249 NGT uk 5 180
250 suction catheter uk 14 120
251 suction catheter uk 16 240
252 suction catheter uk 18 240
253 darmbuist 20
254 ransel verban 20
255 mitela/arm sling uk S 10
256 mitela/arm sling uk M 10
257 mitela/arm sling uk L 10
258 colar brace keras uk S 15
259 colar brace keras uk M 15
260 colar brace keras uk L 15
261 stoking net 12
262 soft band uk 7,5 24
263 soft band uk 15 24
264 elastic bandage uk 7,5 36
265 elastic bandage uk 10 36
266 elastic bandage uk 15 36
267 elastic bandage uk 20 36
268 gipsona uk 7,5 60
269 gipsona uk 10 60