PERKIRAAN BIAYA LANGSUNG PER TINDAKAN

NAMA INSTALASI
NAMA PENANGGUNGJAWAB
Biaya Langsung Tindakan
No Tindakan Bahan Habis Pakai Jasa Pelayanan Jumlah
Item Volume Satuan Harga Satuan Jumlah (Rp) (Rp)

1 Plebotomi Sarung Tangan N.Steril 1 Pasang Rp - 5000 Rp 5,000.00

Spuit 1 biji Rp - Rp -
Masker 1 biji Rp - Rp -
Tabung Vacum EDTA 1 biji Rp - Rp -
Tabung Vacum Non EDTA 2 biji Rp - Rp -
Alkohol swab 1 biji Rp - Rp -
Plesterin 1 biji Rp - Rp -
Rp - Rp -
2 Injeksi IM / SC Sarung Tangan N.Steril 1 Pasang Rp - 13800 Rp 13,800.00
Spuit 1 biji Rp - Rp -
Injeksi IV Masker 1 biji Rp - 13800 Rp 13,800.00
Alkohol swab 1 biji Rp - Rp -
Plesterin 1 biji Rp - Rp -
Rp - Rp -
3 Pemasangan Infus Dewasa Sarung Tangan N.Steril 1 Pasang Rp - 13800 Rp 13,800.00
IV Film 1 biji Rp - Rp -
Pasang Infus Anak/Balita/Bayi Masker 1 biji Rp - 27600 Rp 27,600.00
(Tingkat Kesulitan Tinggi dan BMHP++) Alkohol swab 2 biji Rp - Rp -
Plester 1 biji Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp -
4 suction per Hari Sarung Tangan N.Steril 1 Pasang 13800 Rp 13,800.00
Masker 1 biji Rp -
Kateter Suction 1 biji Rp -
 Tissue 1 biji Rp -
Rp -
5 EKG Sarung Tangan N.Steril 1 Pasang 27600 Rp 27,600.00
Masker 1 biji Rp -
Jelly EKG 15 cc Rp -
Tissue 1 biji Rp -
Kertas EKG 60 cm Rp -
Rp -
Rp -
6 Pemasangan Kateter Sarung Tangan N.Steril 1 Pasang 27600 Rp 27,600.00
Sarung Tangan Steril 1 Pasang Rp -
Masker 1 biji Rp -
Jelly Lubricant 10 cc Rp -
Kapas Cebok 20 gram Rp -
Plester 1 biji Rp -
Kassa 2 biji Rp -
Lidokain K/p 2 Rp -
Rp -
7 GDA Stik Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 13800 Rp 13,800.00
Masker 1 biji Rp -
Lancet 1 biji Rp -
Alkohol swab 1 biji Rp -
Stik GDA 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
8 Pemasangan NGT Sarung Tangan N. Steril 2 Pasang 27600 Rp 27,600.00
Masker 2 biji Rp -
Slang NGT 1 biji Rp -
Spuit 500 CC 1 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
 Rp -
Rp -
9 Kumbah Lambung Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 27600 Rp 27,600.00
Masker 1 biji Rp -
Slang NGT 1 biji Rp -
Spuit 50 CC 1 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
NS 0,9 % 500CC 1 Flesh Rp -
Rp -
Rp -
10 Pelepasan Kateter Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 13800 Rp 13,800.00
Masker 1 biji Rp -
Spuit 10 cc 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
11 Pelepasan Infus Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 13800 Rp 13,800.00
Masker 1 biji Rp -
Alkohol swab 1 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
12 Pelepasan NGT Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 13800 Rp 13,800.00
Masker 1 biji Rp -
Alkohol swab 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
13 Lavement Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 27600 Rp 27,600.00
Masker 1 biji Rp -
Cairan Enema 1 Pack Rp -
Underped 1 biji Rp -
Kapas Cebok 50 gram Rp -
Rp -
Rp -
14 Nebulizer Masker Nebulizer 1 biji 13800 Rp 13,800.00
Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang Rp -
Masker 1 biji Rp -
Tissue 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
15 Rawat Luka Kecil / Sedang Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 13800 Rp 13,800.00
Sarung tangan Steril 1 Pasang 27600 Rp 27,600.00
Masker 1 biji Rp -
NS 0,9% 1 Flesh Rp -
Betadin 10 cc Rp -
Kassa 10 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
Zalf Antibiotika 1 Tube Rp -
Rp -
16 Rawat Luka Luas Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 41400 Rp 41,400.00
Sarung tangan Steril 1 Pasang Rp -
Masker 1 biji Rp -
NS 0,9% 1 Flesh Rp -
Betadin >10 biji Rp -
Kassa >10 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
Zalf Antibiotika 1 Tube Rp -
 Rp -
Rp -
Rp -
17 Nekrotomi Kecil Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 27600 Rp 27,600.00
Sarung tangan Steril 1 Pasang Rp -
Luas Masker 1 biji 55800 Rp 55,800.00
NS 0,9% 1 Flesh Rp -
Betadin >10cc CC Rp -
Kassa >10 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
Zalf Antibiotika 1 Tube Rp -
Zufratulle 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
18 Penjahitan Luka Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang Rp -
Luar Wajah (1-5) Sarung tangan Steril 1 Pasang 55800 Rp 55,800.00
> 5 ditambah 5000/simpul Masker 1 biji Rp -
NS 0,9% 1 Flesh Rp -
Luka di wajah ( 1-5) Betadin >10cc biji 82800 Rp 82,800.00
>5 ditambah 5000/simpul Kassa >10 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
Zalf Antibiotika 1 Tube Rp -
Zufratulle 1 biji Rp -
H2O2 3% 30 CC Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
19 Pemasangan Mayo/ OPA Pipa Mayo/OPA 1 biji 13800 Rp 13,800.00
Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang Rp -
Masker 1 biji Rp -
 Rp -
20 Pemasangan Oksigen Nasal/Masker Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 13800 Rp 13,800.00
Masker 1 biji Rp -
Masker O2 1 biji Rp -
Nasal Canulle 1 biji Rp -
Cairan Flow meter 60 cc Rp -

21 Pemberian Obat Suppositoria Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 13800 Rp 13,800.00

Masker 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
22 Rawat Gangreen Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 41400 Rp 41,400.00
Sarung tangan Steril 1 Pasang Rp -
Masker 1 biji Rp -
NS 0,9% 1 Flesh Rp -
Betadin >10 biji Rp -
Kassa >10 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
Zalf Antibiotika 1 Tube Rp -
Rp -
Rp -
23 Rawat Jenazah Sarung Tangan N. Steril 2 Pasang 27600 Rp 27,600.00
Masker 1 biji Rp -
Kassa Roll 15 cm 3 biji Rp -
Plastik 1 Lembar Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
24 Cross Incisi Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 27600 Rp 27,600.00
Masker 1 biji Rp -
 spuit 2,5 cc 1 biji Rp -
lidokain 1 biji Rp -
Mess 1 biji Rp -
Betadine 15 cc Rp -
Benang Heatching 1 biji Rp -
Kassa 5 biji Rp -
Sufratul 0.125 biji Rp -
H2O2 3% 10 cc Rp -
Plester 1 biji Rp -
25 Punksi Ascites Sarung tangan Steril 1 Pasang 109800 Rp 109,800.00
Masker 1 biji Rp -
Underped 1 biji Rp -
Abocath 16 1 biji Rp -
spuit 2,5 cc 50cc biji Rp -
Blood Set 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
26 Proof Punctie Sarung tangan Steril 1 Pasang 27600 Rp 27,600.00
Masker 1 biji Rp -
Underped 1 biji Rp -
Spuit 10cc 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
27 RJP Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 82800 Rp 82,800.00
Masker 1 biji Rp -
Slang O2 1 biji Rp -
Rp -
 Rp -
Rp -
28 Skin Test Sarung Tangan N.Steril 1 Pasang 13800 Rp 13,800.00
Spuit 5cc 1 biji Rp -
Masker 1 biji Rp -
Alkohol swab 1 biji Rp -
Spuit 1cc 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
29 Skiren Sarung Tangan N.Steril 1 Pasang 13800 Rp 13,800.00
Masker 1 biji Rp -
Gillete 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
30 Pemasangan Bidai Bidai 1 pasang Rp -
Kecil Kassa Guleng 15 cm 2 biji 13800 Rp 13,800.00
Besar Sarung Tangan 2 pasang 27600 Rp 27,600.00
Rp -
Rp -
31 Pemasangan Armsling Sarung Tangan 2 pasang 41400 Rp 41,400.00
Armsling 1 biji Rp -
Kassa Gulung 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
32 Memasukkan Obat Drip Spuit 1 biji 13800 Rp 13,800.00
Sarung Tangan 1 pasang Rp -
Rp -
Rp -
33 Angkat Jahitan Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang Rp -
 < 10 Masker 1 biji 13800 Rp 13,800.00
>10 NS 0,9% 100 cc 1 Flesh 27600 Rp 27,600.00
Betadin 10 cc Rp -
Kassa 5 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
Zalf Antibiotika 1 Tube Rp -
Zufratulle 1 biji Rp -
Underpad 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
34 Buka Gips Gunting Gips 1 biji 27600 Rp 27,600.00
Sarung Tangan N steril 1 biji Rp -
Masker 1 biji Rp -
Underped 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
35 Pasang Condom Kateter Sarung Tangan N steril 1 biji 13800 Rp 13,800.00
Masker 1 biji Rp -
Underped 1 biji Rp -
Savlon 15 cc Rp -
Condom Kateter 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
36 Cabut Kuku Sarung Tangan steril 1 biji 82800 Rp 82,800.00
Masker 1 biji Rp -
Underped 1 biji Rp -
spuit 3cc 1 biji Rp -
Lidokain 1 amp Rp -
 Kassa 5 biji Rp -
Betadine 10 cc Rp -
Zalf Antibiotika 1 tube Rp -
Sufratulle 0.125 biji Rp -
Rp -
37 Incisi Abcess Sarung Tangan steril 1 biji 27600 Rp 27,600.00
Masker 1 biji Rp -
Underped 1 biji Rp -
spuit 3cc 1 biji Rp -
Lidokain 1 amp Rp -
Kassa 5 biji Rp -
Betadine 10 cc Rp -
Drain Sarung Tangan 1 biji Rp -
Rp -
38 DC Shock / Defibrilator Sarung Tangan N. steril 1 biji 165000 Rp 165,000.00
Masker 1 biji Rp -
Gell 20 cc Rp -
Rp -
Rp -
39 Dopler Sarung Tangan N. Steril 1 biji 13800 Rp 13,800.00
Masker 1 biji Rp -
Gell 20 cc Rp -
Rp -
40 Ekstraksi Corpus Alienum Sarung Tangan N. Steril 1 biji 27600 Rp 27,600.00
Masker 1 biji Rp -
Kapas 10 gram Rp -
Rp -
Rp -
41 Ekstraksi Gram Pada Mata per gram Sarung Tangan N. Steril 1 biji 27600 Rp 27,600.00
Masker 1 biji Rp -
 Pantokain tts mata 1 biji Rp -
NaCl o,9% 100 1 Flesh Rp -
kassa 4 biji Rp -
Rp -
Rp -
42 Irigasi Mata / telinga Sarung Tangan N. Steril 1 biji 13800 Rp 13,800.00
Masker 1 biji Rp -
spuit 10 cc 1 biji Rp -
Tissue 1 biji Rp -
Underpad 1 biji Rp -
Kassa 4 biji Rp -
Rp -
43 Khitan Sarung Tangan Steril 2 biji 330000 Rp 330,000.00
Masker 2 biji Rp -
spuit 2,5 cc 1 biji Rp -
Lidokain inj 1 biji Rp -
Underpad 1 biji Rp -
Kassa 10 biji Rp -
Benang Plain 3/0 1 biji Rp -
Betadin 10 cc Rp -
Alkohol 10 cc Rp -
44 Pemasangan Darm Buish Sarung Tangan N. Steril 1 biji 36000 Rp 36,000.00
Masker 1 biji Rp -
Underpad 1 biji Rp -
Gel Lubricant 10 cc Rp -
Rp -
45 Punctie Pleura Sarung Tangan Steril 2 biji 109800 Rp 109,800.00
Masker 2 biji Rp -
Alkohol Swab 2 biji Rp -
betadin 5 cc Rp -
 Lidokain inj 1 ampul Rp -
Blood set 1 biji Rp -
Underpad 1 biji Rp -
Spuit 3 cc 1 biji Rp -
Spuit 50 cc 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
46 Ransel Verband Ransel Verband 1 biji 41400 Rp 41,400.00
Rp -
47 Repair Telinga Sarung Tangan Steril 2 Pasang 109800 Rp 109,800.00
Masker 2 biji Rp -
NS 0,9% 100 1 Flesh Rp -
Betadin 5 biji Rp -
Kassa 10 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
Zalf Antibiotika 1 Tube Rp -
Zufratulle 0.125 biji Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
48 Tampon Vagina Sarung Tangan Steril 1 Pasang 27600 Rp 27,600.00
Masker 1 biji Rp -
Kassa 5 biji Rp -
Under pad 1 biji Rp -
Rp -
49 Pasang Tampon Epistaksis Sarung Tangan Steril 1 Pasang 27600 Rp 27,600.00
Masker 1 biji Rp -
Kassa 5 biji Rp -
 Rp -
Rp -
50 Pemasangan GIPS / U - Slab Sarung Tangan N. Steril 2 Pasang 109800 Rp 109,800.00
Masker 2 biji Rp -
Underpad 1 biji Rp -
Soft Band 1 biji Rp -
Gips 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
51 Perawatan Luka Bakar Sarung Tangan Steril 1 Pasang 82800 Rp 82,800.00
Masker 1 biji Rp -
Kassa 5 biji Rp -
Underpad 1 biji Rp -
NaCl o,9% 500 CC 1 Flesh Rp -
Elastomul 1 Roll Rp -
Plester 1 biji Rp -
Sufratule 1 biji Rp -
Zalf Antibiotika 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
52 Pemasangan ETT Sarung Tangan Steril 1 Pasang Rp -
Masker 1 biji Rp -
Spuit 2 biji Rp -
Underpad 1 biji Rp -
ETT 1 biji Rp -
Gelly Lubricant 10 cc Rp -
 Rp -
Rp -
53 Rehidrasi Cepat Sarung Tangan N.Steril 1 Pasang 27600 Rp 27,600.00
IV Film 1 biji Rp -
Masker 1 biji Rp -
Alkohol swab 2 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
54 Amputasi Jari Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 165000 Rp 165,000.00
Sarung tangan Steril 1 Pasang Rp -
Masker 1 biji Rp -
NS 0,9% 1 Flesh Rp -
Betadin >10cc biji Rp -
Kassa >10 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
Zalf Antibiotika 1 Tube Rp -
Zufratulle 1 biji Rp -
H2O2 3% 30 CC Rp -
Rp -
55 Pengambilan Batu Urutra sederhana Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 82800 Rp 82,800.00
Sarung tangan Steril 1 Pasang Rp -
Masker 1 biji Rp -
Betadin >10cc biji Rp -
Kassa >10 biji Rp -
Mess 1 biji Rp -
56 Eksisi Clavus / Veruca Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 109800 Rp 109,800.00
Sarung tangan Steril 1 Pasang Rp -
Masker 1 biji Rp -
NS 0,9% 1 Flesh Rp -
 Betadin >10cc biji Rp -
Kassa >10 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
Zalf Antibiotika 1 Tube Rp -
Zufratulle 1 biji Rp -
Mess 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
57 Observasi sampai 6 jam Sarung Tangan N. Steril 2 Pasang 42000 Rp 42,000.00
Masker 2 biji Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
58 Atropinisasi Sarung Tangan N. Steril 2 Pasang 275400 Rp 275,400.00
Masker 2 biji Rp -
Alkohol Swab 20 biji Rp -
Spuit 2,5 cc 5 biji Rp -
Rp -
Rp -
59 Vena Seksi Sarung Tangan N. Steril 1 Pasang 165000 Rp 165,000.00
Sarung tangan Steril 1 Pasang Rp -
Masker 1 biji Rp -
NS 0,9% 1 Flesh Rp -
Betadin >10cc biji Rp -
Kassa >10 biji Rp -
Plester 1 biji Rp -
Mess 1 biji Rp -
Rp -
60 Punksi Ascites Sarung tangan Steril 1 Pasang 109800 Rp 109,800.00
Masker 1 biji Rp -
 Underped 1 biji Rp -
Abocath 16 1 biji Rp -
spuit 2,5 cc 50cc biji Rp -
Blood Set 1 biji Rp -
Rp -
Rp -
61 Pemakaian Infus/Syring Pump 41400 Rp 41,400.00
per Hari Rp -
Rp -
62 Pulse Oximetri / Hari 13800 Rp 13,800.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Compare dg Tarif
RSUD Blitar

17,000.00

10,000.00
( per hari )
29,000.00
( per hari )

26,000.00

29,000.00
( per hari )
48,000.00

29,000.00

29,000.00

37,000.00
 71,000.00
( per hari )

15,000.00

17,000.00

14,000.00
38,000.00

46,000.00

34,000.00

43,000.00
55,000.00

29,000.00
14,000.00

24,000.00

57,000.00

38,000.00
57,000.00

76,000.00
17,000.00

24,000.00

23,000.00
61,000.00
114,000.00
 PERKIRAAN BIAYA DI INSTALASI
NAMA INSTALASI
NAMA PENANGGUNGJAWAB

No Rincian Biaya Akun Biaya Volume Satuan BIaya/Satuan Total Biaya

1 Buku Tulis Folio besar 20 biji Rp 15,000 Rp 300,000
2 Buku Tulis 1/2 Folio 12 biji Rp 8,000 Rp 96,000
3 Bolpoint 240 biji Rp 2,000 Rp 480,000
4 Pensil 4 biji Rp 2,000 Rp 8,000
5 Pensil merah biru 2 biji Rp 5,000 Rp 10,000
6 Kertas Folio 10 rim Rp 35,000 Rp 350,000
7 Kertas A4 10 rim Rp 35,000 Rp 350,000
8 Spidol Permanent Marker 12 biji Rp 7,000 Rp 84,000
9 Spidol White Board 36 biji Rp 7,000 Rp 252,000
10 Klip 6 pak Rp 5,000 Rp 30,000
11 Isi Steples 6 pak besar Rp 30,000 Rp 180,000
12 Penghapus 4 biji Rp 5,000 Rp 20,000
13 Amplof Tanggung 12 pak Rp 15,000 Rp 180,000
14 Amplof Besar 12 pak Rp 20,000 Rp 240,000
15 Safety Box 365 biji Rp 16,000 Rp 5,840,000
16 Tas Kresek Besar Hitam 1500 biji Rp 750 Rp 1,125,000
17 Tas Kresek Besar Kuning 2000 biji Rp 750 Rp 1,500,000
18 Tas Kresek Kecil 3000 biji Rp 100 Rp 300,000
19 Baterai kotak 12 biji 10000 120000
20 pengharum ruangan refill 24 botol 70000 1680000
21 Sarung Tangan Rumah Tangga 24 pasang 15000 360000
22 sapu ijuk 4 30000 120000
23 Tissue Cuci Tangan 730 box Rp 10,000 Rp 7,300,000
24 Isi Freeo AC 5 ac Rp 250,000 Rp 1,250,000
25 Baterai A3 70 biji Rp 2,500 Rp 175,000
26 isi APAR 2 tabung Rp 650,000 Rp 1,300,000
27 Masker Biasa 120 box Rp 25,000 Rp 3,000,000
28 Masker N95 700 biji Rp 11,000 Rp 7,700,000
29 Baju Tindakan 30 biji Rp 350,000 Rp 10,500,000
30 Apron/ Skort 12 biji Rp 150,000 Rp 1,800,000
31 Topi Tindakan 30 biji Rp 50,000 Rp 1,500,000
32 Sepatu Tindakan 5 pasang Rp 150,000 Rp 750,000
33 Air minum Karyawan 150 galon Rp 15,000 Rp 2,250,000
34 Gula 50 kg Rp 13,000 Rp 650,000
35 .Teh 150 bungkus Rp 1,500 Rp 225,000
36 Vixal 24 botol 15000 360000
37 Penghilang bau kamar mandi 48 pak 10000 480000
38 Alhohol 70% 60 liter Rp 25,000 Rp 1,500,000
39 H2O2 3% 60 liter Rp 15,000 Rp 900,000
40 Betadin 12 liter Rp 80,000 Rp 960,000
41 Alhkohol swab 150 box Rp 20,000 Rp 3,000,000
42 pembersih lantai 36 liter Rp 41,000 Rp 1,476,000
43 desinfectan/enzimatik 6 liter Rp 650,000 Rp 3,900,000
44 cairan Pencuci/stabimed 6 liter Rp 400,000 Rp 2,400,000
45 Sabun Cuci tangan 10 galon 5 ltr Rp 600,000 Rp 6,000,000
46 Alkohol Rub 10 galon 5 ltr Rp 700,000 Rp 7,000,000
47 Waslap 365 Biji 3000 1095000
48 Kanebo 3 Biji 60000 180000
49 Lap. Alat 12 Biji 5000 60000
50 Timbangan injak 2 Biji 150000 300000
51 Keset 6 Biji 20000 120000
52 SunLight 12 Pack/800ml 20000 240000
53 Gelas Minum 28 Biji 5000 140000
54 Sendok 28 Biji 5000 140000
55 Piring 1 Dosen 50000 50000
56 Sandal 6 pasang 15000 90000
57 Sikat WC 4 20000 80000
58 Sikat Gigi untuk Cuci Alat 12 Biji 5000 60000
59 Torniquet 6 Biji 30000 180000