NO : TGL : NO : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
.........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML
NO : TGL : NO : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
.........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML
NO : TGL : NO : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
.........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML
NO : TGL : NO : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
.........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML
NO : TGL : NO : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
.........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML
NO : TGL : NO : TGL :
NAMA : NAMA :
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608
No : Tanggal : No : Tanggal :
No : Tanggal : No : Tanggal :
No : Tanggal : No : Tanggal :
No : Tanggal : No : Tanggal :
No : Tanggal : No : Tanggal :
No : Tanggal : No : Tanggal :
Dokter
: .............................................................................................. Dokter : .............................................................................................. Dokter : ..............................................................................................
R/ R/ R/
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
...............................................................................................P.C
RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman...............................................................................................P.C
T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
...............................................................................................P.C
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608
Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml :
Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED :
Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml :
Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED :
Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml :
Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED :
Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml :
Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED :