Anda di halaman 1dari 4

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI

RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis


Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

NO : TGL : NO : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
.........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML

.....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml :


Khasiat : ED : Khasiat : ED :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

NO : TGL : NO : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
.........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML

.....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml :


Khasiat : ED : Khasiat : ED :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

NO : TGL : NO : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
.........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML

.....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml :


Khasiat : ED : Khasiat : ED :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

NO : TGL : NO : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
.........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML

.....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml :


Khasiat : ED : Khasiat : ED :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

NO : TGL : NO : TGL :
NAMA : NAMA :
NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
.........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML

.....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml :


Khasiat : ED : Khasiat : ED :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

NO : TGL : NO : TGL :
NAMA : NAMA :
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

No : Tanggal : No : Tanggal :

OLESKAN TIPIS-TIPIS OLESKAN TIPIS-TIPIS


X KOMPRES X KOMPRES

OBAT LUAR OBAT LUAR

Nama Obat: ED : Nama Obat: ED :


Jumlah : Jumlah :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

No : Tanggal : No : Tanggal :

OLESKAN TIPIS-TIPIS OLESKAN TIPIS-TIPIS


X KOMPRES X KOMPRES

OBAT LUAR OBAT LUAR

Nama Obat: ED : Nama Obat: ED :


Jumlah : Jumlah :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

No : Tanggal : No : Tanggal :

OLESKAN TIPIS-TIPIS OLESKAN TIPIS-TIPIS


X KOMPRES X KOMPRES

OBAT LUAR OBAT LUAR

Nama Obat: ED : Nama Obat: ED :


Jumlah : Jumlah :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

No : Tanggal : No : Tanggal :

OLESKAN TIPIS-TIPIS OLESKAN TIPIS-TIPIS


X KOMPRES X KOMPRES

OBAT LUAR OBAT LUAR

Nama Obat: ED : Nama Obat: ED :


Jumlah : Jumlah :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

No : Tanggal : No : Tanggal :

OLESKAN TIPIS-TIPIS OLESKAN TIPIS-TIPIS


X KOMPRES X KOMPRES

OBAT LUAR OBAT LUAR

Nama Obat: ED : Nama Obat: ED :


Jumlah : Jumlah :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

No : Tanggal : No : Tanggal :

OLESKAN TIPIS-TIPIS OLESKAN TIPIS-TIPIS


X KOMPRES X KOMPRES

OBAT LUAR OBAT LUAR

Nama Obat: ED : Nama Obat: ED :


Jumlah : Jumlah :
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608
Apoteker : Anita Sari, S.Farm., Apt
Apoteker : Anita Sari, S.Farm., Apt Apoteker : Anita Sari, S.Farm., Apt
SIPA : 440//0148.XII.2018/APT/DPMPTSP
SIPA : 440//0148.XII.2018/APT/DPMPTSP SIPA : 440//0148.XII.2018/APT/DPMPTSP

SALINAN RESEP SALINAN RESEP SALINAN RESEP


Untuk : .............................................................................................. Untuk : .............................................................................................. Untuk : ..............................................................................................

Resep No : ..................................................tgl. .....................................


Resep No : ..................................................tgl. ..................................... Resep No : ..................................................tgl. .....................................

Dokter
: .............................................................................................. Dokter : .............................................................................................. Dokter : ..............................................................................................

R/ R/ R/
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
...............................................................................................P.C
RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman...............................................................................................P.C
T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
...............................................................................................P.C
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

NO : TGL : NO : TGL : NO : TGL : NO : TGL :


NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :
NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
.........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL TABLET/KAPSUL TABLET/KAPSUL
.........................x SEHARI................. .........................x SEHARI.................
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML

.....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml :
Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

NO : TGL : NO : TGL : NO : TGL : NO : TGL :


NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :
NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
TABLET/KAPSUL TABLET/KAPSUL TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL
.........................x SEHARI................. .........................x SEHARI................. .........................x SEHARI................. BUNGKUS/TETES/ML
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML

.....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml :
Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608

NO : TGL : NO : TGL : NO : TGL : NO : TGL :


NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :
TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
NO RM :
TABLET/KAPSUL TABLET/KAPSUL TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL
.........................x SEHARI................. .........................x SEHARI................. .........................x SEHARI.................
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML

.....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml :
Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED :

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI


RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis RSAU Dr. Norman T Lubis
Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab. Bandung Jl. Terusan Kopo Km.10 No.457 Kab.
Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608 Telp. (022) 5409608 Bandung Telp. (022) 5409608

NO : TGL : NO : TGL : NO : TGL : NO : TGL :


NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :
NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR : NO RM : TGL LAHIR :
TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL .........................x SEHARI................. TABLET/KAPSUL TABLET/KAPSUL
.........................x SEHARI................. .........................x SEHARI.................
BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML BUNGKUS/TETES/ML
SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5 ML/15ML SENDOK TAKAR 5
ML/15ML
.....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN .....................SEBELUM/SESUDAH MAKAN

Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml : Nama Obat: Jml :
Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED : Khasiat : ED :

Anda mungkin juga menyukai