No.

Pasien 3601

Nama Pasien NURHAYATI

Alamat dusun kebonan 001/006 krai

Tanggal Lahir 07 July 1983

No. Telp 082110901043

Tanggal Masuk 23 July 2022

Tanggal Keluar -

Keterangan Rawat Inap

A. Biaya Kamar

1 Sunan Gresik (kamar 1) 2

C. Layanan Penunjang dan Administrasi

1 Makan pasien (setiap kali) petugasnya gizi

20 Pengecekan TTV pergantian sift pasien dalam e-rekam medis (per pasien)

31 paramedis/gizi- cek makanan, input, dan asuhan makanan habis tepat waktu (hitungan per pasien)

43 injeksi per pasien ranap

49 bidan - mengganti cairan infus

56 perawat/bidan _ mendapatkan pasien baru melalui upaya motivasi pasien ranap sampai terinfus di kamar

Total Biaya :

D. Biaya Layanan Farmasi / Alat Kesehatan

14 IGD Citicoline (03.00) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 Ampul

18 Ethigobal Mecobalamin injeksi Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 Ampul

25 IGD Ringer Lactate 500ml Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 btl

41 IGD spuit 5 CC Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 pcs

49 IGD cefotaxime Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 vial

71 IGD Spuit 3cc Penggunaan Obat : 27 July 2022 2 pcs

E. Biaya Uji Laboratorium

No. Pasien 3674

Nama Pasien PONITI

Alamat dsn. sukodadi rt/rw 15/05 ds. sukosari

Tanggal Lahir 18 December 1962

No. Telp -

Tanggal Masuk 26 July 2022

Tanggal Keluar -

Keterangan Rawat Inap

A. Biaya Kamar

1 Sunan Giri (kamar 2) 1

B. Biaya Dokter

C. Layanan Penunjang dan Administrasi

1 Makan pasien (setiap kali) petugasnya gizi

6 Pengecekan TTV pergantian sift pasien dalam e-rekam medis (per pasien)

7 paramedis/gizi- cek makanan, input, dan asuhan makanan habis tepat waktu (hitungan per pasien)

9 injeksi per pasien ranap

11 pemakaian oksigen 1 tabung 1800 liter

16 perawat/bidan _ mendapatkan pasien baru melalui upaya motivasi pasien ranap sampai terinfus di kamar

D. Biaya Layanan Farmasi / Alat Kesehatan

2 IGD Ondansetron injeksi (00.30) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 Ampul

5 IGD Ringer Lactate 500ml (03.00) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 btl

6 IGD Antrain injeksi (00.30) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 ampul

9 IGD spuit 5 CC Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 pcs

10 IGD cefotaxime (00.30) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 vial

11 IGD dexamethasone (00.30) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 ampul

12 IGD Ranitidine (05.00) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 ampul

13 IGD nassalcannul O2 Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 pcs

15 IGD Spuit 3cc Penggunaan Obat : 27 July 2022 3 pcs

E. Biaya Uji Laboratorium

No. Pasien 3633

Nama Pasien FITRIA WAHYUNINGSIH

Alamat sukorejo

Tanggal Lahir 30 December 2002

No. Telp -

Tanggal Masuk 25 July 2022

Tanggal Keluar -

Keterangan Rawat Inap

A. Biaya Kamar

1 Sunan Kalijaga (kamar 3) 1

B. Biaya Dokter

C. Layanan Penunjang dan Administrasi

4 Makan pasien (setiap kali) petugasnya gizi

8 Rawat Luka Kecil

14 Pengecekan TTV pergantian sift pasien dalam e-rekam medis (per pasien)

18 paramedis/gizi- cek makanan, input, dan asuhan makanan habis tepat waktu (hitungan per pasien)

25 injeksi per pasien ranap

29 perawat - mengganti cairan infus ranap

34 perawat/bidan _ mendapatkan pasien baru melalui upaya motivasi pasien ranap sampai terinfus di kamar

D. Biaya Layanan Farmasi / Alat Kesehatan

7 IGD Ringer Lactate 500ml Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 btl

17 IGD cefotaxime (00.30) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 vial

22 IGD Ranitidine (03.00) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 ampul

27 IGD Spuit 3cc Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 pcs

28 IGD Spuit 3cc Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 pcs

E. Biaya Uji Laboratorium

No. Pasien 3631

Nama Pasien ABIL NURDIANSYAH

Alamat dsn madurejo, rt5/rw4, munder yosowilangun

Tanggal Lahir 06 March 2020

No. Telp 085607865110

Tanggal Masuk 25 July 2022

Tanggal Keluar -

Keterangan Rawat Inap

A. Biaya Kamar

1 Sunan Drajat (kamar 5) 1

B. Biaya Dokter

C. Layanan Penunjang dan Administrasi

1 Makan pasien (setiap kali) petugasnya gizi

1
Pengecekan TTV pergantian sift pasien dalam e-rekam medis (per pasien)
2

1
paramedis/gizi- cek makanan, input, dan asuhan makanan habis tepat waktu (hitungan per pasien)
7

2
injeksi per pasien ranap
3

2
bidan - mengganti cairan infus
6

3 perawat/bidan _ mendapatkan pasien baru melalui upaya motivasi pasien ranap sampai terinfus di
1 kamar

D. Biaya Layanan Farmasi / Alat Kesehatan

1 Rp
IGD Paracetamol infusion (02.00) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 FLS
0 50.050,00

1 Rp
IGD cefotaxime (02.00) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 vial
3 25.025,00

1 Rp
IGD dexamethasone (02.00) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 ampul
4 15.015,00

1 Rp
IGD Ranitidine (09.00) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 ampul
6 15.015,00

2
IGD Spuit 3cc Penggunaan Obat : 27 July 2022 4 pcs Rp 1.001,00
1
E. Biaya Uji Laboratorium

No. Pasien 3669

Nama Pasien SURATMOJO

Alamat karangrejo

Tanggal Lahir 07 July 1957

No. Telp -

Tanggal Masuk 26 July 2022

Tanggal Keluar -

Keterangan Rawat Inap

A. Biaya Kamar

1 Sunan Kudus (kamar 6) 1

B. Biaya Dokter

C. Layanan Penunjang dan Administrasi

1 Makan pasien (setiap kali) petugasnya gizi

5 Pengecekan TTV pergantian sift pasien dalam e-rekam medis (per pasien)

6 injeksi per pasien ranap

8 bidan - mengganti cairan infus

12 perawat/bidan _ mendapatkan pasien baru melalui upaya motivasi pasien ranap sampai terinfus di kamar

D. Biaya Layanan Farmasi / Alat Kesehatan

3 IGD Ringer Lactate 500ml (06.30) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 btl

6 IGD spuit 5 CC Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 pcs

8 IGD ceftriaxone injeksi (00.30) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 vial

9 IGD dexamethasone (00.30) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 ampul

12 IGD Spuit 3cc Penggunaan Obat : 26 July 2022 1 pcs

E. Biaya Uji Laboratorium

No. Pasien 3667

Nama Pasien ARDIANSYA

Alamat dsn sentono rt01 rw01 desa krai

Tanggal Lahir 07 August 2006

No. Telp 085231601083

Tanggal Masuk 26 July 2022

Tanggal Keluar -

Keterangan Rawat Inap

A. Biaya Kamar

Sunan Gunung Jati

1 1
(kamar 7)

B. Biaya Dokter

C. Layanan Penunjang dan Administrasi

1 Makan pasien (setiap kali) petugasnya gizi

Pengecekan TTV pergantian sift pasien dalam e-rekam medis

6
(per pasien)

paramedis/gizi- cek makanan, input, dan asuhan makanan habis

7
tepat waktu (hitungan per pasien)

8 injeksi per pasien ranap

1 perawat/bidan _ mendapatkan pasien baru melalui upaya

6 motivasi pasien ranap sampai terinfus di kamar

Total Biaya :

D. Biaya Layanan Farmasi / Alat Kesehatan

IGD Ondansetron Ampu

3 Penggunaan Obat : 27 July 2022 1
injeksi (02.00) l

1
IGD spuit 5 CC Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 pcs
1

1 IGD Ranitidine ampu

Penggunaan Obat : 27 July 2022 1
5 (21.30) l
1 IGD cairan
Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 FLS
7 asering (07.00)

2
IGD Spuit 3cc Penggunaan Obat : 27 July 2022 3 pcs
1

E. Biaya Uji Laboratorium

No. Pasien 3655

Nama Pasien MISKAH

Alamat sumberejo munder

Tanggal Lahir 09 August 1969

No. Telp -

Tanggal Masuk 25 July 2022

Tanggal Keluar -

Keterangan Rawat Inap

A. Biaya Kamar

1 Sunan Muria (kamar 8) 1

B. Biaya Dokter

C. Layanan Penunjang dan Administrasi

1 Makan pasien (setiap kali) petugasnya gizi

11 Pengecekan TTV pergantian sift pasien dalam e-rekam medis (per pasien)

14 paramedis/gizi- cek makanan, input, dan asuhan makanan habis tepat waktu (hitungan per pasien)

20 injeksi per pasien ranap

23 perawat - mengganti cairan infus ranap

27 perawat/bidan _ mendapatkan pasien baru melalui upaya motivasi pasien ranap sampai terinfus di kamar

D. Biaya Layanan Farmasi / Alat Kesehatan

8 IGD Ringer Lactate 500ml (22.00) Penggunaan Obat : 26 July 2022 1 btl

17 IGD spuit 5 CC Penggunaan Obat : 26 July 2022 1 pcs

23 IGD cefotaxime (03.00) Penggunaan Obat : 26 July 2022 1 vial

27 IGD Ranitidine (07.00) Penggunaan Obat : 26 July 2022 1 ampul

28 IGD Recodryl diphenhydramine per cc (03.00) Penggunaan Obat : 26 July 2022 1 cc

35 IGD Spuit 3cc Penggunaan Obat : 26 July 2022 2 pcs

E. Biaya Uji Laboratorium

No. Pasien 3567

Nama Pasien MUNAIM

Alamat krai krajan rt03 rw03

Tanggal Lahir 05 April 1968

No. Telp 085895486676

Tanggal Masuk 23 July 2022

Tanggal Keluar -

Keterangan Rawat Inap

A. Biaya Kamar

1 Sunan Ampel (kamar 9) 2

B. Biaya Dokter

C. Layanan Penunjang dan Administrasi

11 Makan pasien (setiap kali) petugasnya gizi

24 Pengecekan TTV pergantian sift pasien dalam e-rekam medis (per pasien)

34 paramedis/gizi- cek makanan, input, dan asuhan makanan habis tepat waktu (hitungan per pasien)

50 injeksi per pasien ranap

51 perawat - mengganti cairan infus ranap

65 perawat/bidan _ mendapatkan pasien baru melalui upaya motivasi pasien ranap sampai terinfus di kamar

Total Biaya :

D. Biaya Layanan Farmasi / Alat Kesehatan

16 IGD Citicoline (10.00) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 Ampul

20 Ethigobal Mecobalamin injeksi (03.00) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 Ampul

21 IGD Ringer Lactate 500ml (22.00) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 btl
39 IGD spuit 5 CC Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 pcs

46 IGD dexamethasone (03.00) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 ampul

69 IGD Spuit 3cc Penggunaan Obat : 27 July 2022 3 pcs

E. Biaya Uji Laboratorium

No. Pasien 3522

Nama Pasien NINIK

Alamat kunir lor

Tanggal Lahir 12 December 1965

No. Telp

Tanggal Masuk 21 July 2022

Tanggal Keluar -

Keterangan Rawat Inap

A. Biaya Kamar

1 Walisongo (kamar 10) 3

B. Biaya Dokter

C. Layanan Penunjang dan Administrasi

1 Makan pasien (setiap kali) petugasnya gizi

41 Pengecekan TTV pergantian sift pasien dalam e-rekam medis (per pasien)

55 paramedis/gizi- cek makanan, input, dan asuhan makanan habis tepat waktu (hitungan per pasien)

78 injeksi per pasien ranap

95 perawat/bidan _ mendapatkan pasien baru melalui upaya motivasi pasien ranap sampai terinfus di kamar

D. Biaya Layanan Farmasi / Alat Kesehatan

34 IGD metronidazol infus (04.00) Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 btl

114 IGD Spuit 3cc Penggunaan Obat : 27 July 2022 1 pcs

E. Biaya Uji Laboratorium