RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR.

MUHAMMAD ILDREM
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR BUKTI .................

a. Kasir
Telah menerima uang sebesar Rp. 679,690
b. (Dengan Huruf Enam Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Sembilan Puluh Rupiah)
c. Dari Nama : SOFYAN SINAMBELA
d. No. Rekam Medis : 048021
Alamat : JL. DENAI LK II, KEL. GADING, KEC. DATUK BANDAR / JL.
e. DENAI LK II, KEL. GADING, KEC. DATUK BANDAR - Gading -
Datuk Bandar - Tanjung Balai - Sumatera Utara
f. Sebagai Pembayaran : Akomodasi kelas III, Obat-Obatan, Obat-Obatan, Obat-Obatan,
Obat-Obatan, Obat-Obatan, Obat-Obatan, Obat-Obatan, Obat-
Obatan, Obat-Obatan, Obat-Obatan, Obat-Obatan, Injeksi IM
kelas / ruangan,.

No. Kode Rekening Keterangan Jumlah

1 1 02 02 00 00 4 1 2 01 01
-Dolok Sanggul I tgl.
2 Akomodasi kelas III 360.000
14/1/2023 - 31/1/2023
3 Obat-Obatan - 35.239
4 Obat-Obatan - 3.752
5 Obat-Obatan - 61.964
6 Obat-Obatan - 20.735
7 Obat-Obatan - 9.044
8 Obat-Obatan - 35.090
9 Obat-Obatan - 9.900
10 Obat-Obatan - 9.128
11 Obat-Obatan - 25.582
12 Obat-Obatan - 9.128
13 Obat-Obatan - 9.128
Injeksi IM kelas /
14 Injeksi IM kelas / ruangan 91.000
ruangan
TOTAL 679.690
TOTAL KESELURUHAN Rp. 679.690

g. Tanggal Diterima Uang : 24 Januari 2023

Mengetahui, Medan, 24 Januari 2023

Kasir Pembayar / Penyetor

Sinar Saragih, Am.Keb (........................................)

1
 NIP. 19651112 198803 2 002

Lembar Asli : Untuk Pembayar / Penyetor / Pihak Ketiga

Salinan 1 : Untuk Bendahara Penerimaan / Bendahara Pembantu

Dicetak Pada : 24 Januari 2023