2.

EVALUASI KESESUAIAN ANTARA KETERSEDIAAN OBAT DENGAN

FORMULAIUM PUSKESMAS

*Disesuaikan dengan ketersediaan masing-masing puskesmas

EVALUASI KESESUAIAN ANTARA KETERSEDIAAN OBAT DENGAN

FORMULARIUM PUSKESMAS
Tidak Sesuai
Sesuai dengan
No Daftar Nama Obat dengan
Formularium
Formularium
Persediaan Obat-obatan ( PKD ) Umum
1 Asetosal 100 mg √
2 Albendazol tab 400 mg √
3 Albendazol sirup 200 mg/5 ml √
4 Allopurinol 300 mg √
5 Alopurinol tablet 100 mg √
6 Aminofilin inj 24mg/ml √
7 Aminofillin 150 mg √
8 Aminofillin 200 mg √
9 Amitriptyline √
10 Amlodipin 5mg √
11 Amlodipin 10mg √
12 Amoksisilin drop 100 mg/ml √
13 Amoksisilin serbuk injeksi 1000mg √
14 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 mg √
15 Amoksisillin 250mg √
16 Amoksisillin 500mg √
17 Amoksisillin sirup kering 250mg/5 ml √
18 Ampisillin 500 mg √
19 Antasida DOEN kombinasi √

20 Antasida DOEN suspensi √

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi
21
(Bacitracin) √
22 Anti fungi doen √
23 Antifungi DOEN Kombinasi √

24 Antihemoroid DOEN √
25 Antiparkinson DOEN √
26 Aqua pro injeksi steril √
27 Asam Traneksamat 500mg √

28 Asam askorbat 50mg √

29 Asam folat 1 mg (MARIN) √

30 Asam mefenamat 500mg √

31 Asam traneksamat 100mg inj √
32 Asiklovir 200mg √

33 Asiklovir 400mg √

34 Asiklovir krim 5% √

35 Asiklovir tablet 400 mg √

Atropin injeksi I m/lv/s.k.0,25 mg/ml
36
(sulfat) √
37 Attapulgit 600mg (New Antides) √
38 Azitromisin 500 mg √
39 Bedak salisil 2% √
40 Besi (II) sulfat 200 mg kombinasi √
41 Betahistin mesilat 6mg √
42 Betametason krim 0,1% √
43 Bisakodil 5 mg √
Bisakodil supp 5 mg (DULCOLAX
44
INFANT) √
45 Bisakodil supp 10 mg √
46 Bisoprolol 5 mg √
Budesonide 0,25 mg/ml Pulmicort
47
Respules √
48 Cetirizin 10 mg √

49 Cetirizine sirup 5mg/5ml √

50 Clobazam 10mg √
51 Co Amoxiclav √
52 Dexamethason 0,5mg √
53 Dexamethason inj 5mg/ml √
54 Diazepam 2mg √
55 Diazepam 5mg rectal √

56 Diazepam 10mg rectal √

Difenhidramin injeksi i.m 10mg/ml
57
(HCl) √
58 Digoksin 0,25mg √
59 Diazepam injeksi 5mg/ml-1ml √
60 Diltiazem HCl 30mg √
61 Dimenhidrinat 50mg √
62 Doksisiklin 100mg √
63 Domperidon suspensi 5mg/ 5ml √
64 Domperidon10 mg √
65 Efedrin √
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
66
(sebagaiHCL) √
67 Ergotamin 1mg+kofein 50mg √
68 Eritromisin 500mg √
69 Etakridin 0,1% √
70 Etanol 70% √
71 Fenitoin Na 30mg (DECATONA) √
72 Fenobarbital inj 50mg/ml √
73 Fenobarbital 30 mg Tablet √
74 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg √
Fitomenadion (Vit. K1) injeksi 10
75
mg/ml √
Fitomenadion (Vit. K1) injeksi i.m 2
76
mg/ml √
77 Fitomenadion 10mg √
78 Flufenazine Decanoat inj 25 mg/ml √
79 Furosemid 40 mg √
80 Garam Oralit I serbuk √
81 Gentamisin Salep kulit 0,1% √
82 Gentamisin TM 0,3% √
83 Gentamisin injeksi √
84 Gentian Violet larutan 1% √
85 Glibenklamid 5mg √
86 Gliseril Guaiakolat 100mg √
87 GOM √
88 Griseofulvin 125 mg √
89 Guaifenesin 100 mg √
90 Haloperidol 5mg √
91 Haloperidol 1,5 mg √
92 Haloperidol 2 mg √
93 Haloperidol Deconat injeksi 50 mg/ml √
94 Hidrokortison Krim 2,5% √

95 Hidroklorthiazid 25 mg √
96 Hyosin Nbutilbromid 10mg √
97 Ichtyol √
98 INH 100mg √
99 INH 300mg √
100 Ibuprofen 200mg √
101 Ibuprofen 400mg √
102 Ibuprofen suspensi 100mg/5ml √
103 Ibuprofen suspensi 200mg/5ml √
Isosorbid Dinitrat Tablet sublingual 5
104
mg √
105 Kalium Aspartat 300mg √
106 Kalium Klorida 600mg √
107 Kalsium laktat 500mg √
108 Kaolin Pektin (New Diaform) √
109 Kaptopril 12,5mg √
110 Kaptopril tablet 25 mg √
111 Ketokonazol 200mg √
112 Ketokonazol krim 2% √
113 Ketorolac injeksi 10mg √
114 Klindamisin 150mg √
115 Klonidin 0,15 mg √
116 Kloramfenikol 250 mg √
117 Kloramfenikol TT 3% √
118 Kloramfenikol suspensi 125mg/5 √
Kloramfenikol salep kulit (Bufacetine)
119
2% √
120 Klorampenikol TM 0,5% (RECO) √
121 Klorfeniramin maleat 4mg √
122 Klorpromazine √
123 Kodein 10mg √

124 Kodein 20mg √

125 Kotrimoksazol DOEN dewasa √

Kotrimoksazol FORTE kombinasi : √
126
sulfametoksazol 800 mg
127 Kotrimoksazol suspensi kombinasi √
128 Lansoprazol 30 mg √
129 Levofloksasin 500mg √
130 Lidokain 2%+adrenalin 0,0125mg √
131 lidokain 2%+Epinefrin 1:80000-2ml √
132 Linkomisin 500mg √
133 Loratadin √
134 Mebendazol sirup 100 mg/5 ml √

135 Mebendazol tablet √

136 Meloksikam 15mg √
137 Metformin 500mg √
138 Methampiron 500mg √
Metilergometrin Maleat tab salut
139
0,125 mg √
140 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml √
141 Metoklopramid 5 mg √
142 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml √
143 Metronidazol 500mg √
144 Metylprednisolon 4 mg √
145 Metylprednisolon 8 mg √
146 Mg Sulfat injeksi 20% √
147 Mg Sulfat injeksi 40% √
148 Mikonazol krim 2% √
149 N-asetil sistein 200 mg √
150 NaCl infus √
151 Nadifen 50 mg √
152 Nifedipin 10mg √
153 Nistatin tablet salut 500.000 IU √
154 Nistatin Vag 100.000 IU/g √
155 OBH √
156 Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 % √

157 Oksitetrasiklin HCl salep mata 3 % √

158 Omeprazol 20mg √
159 Omeprazol injeksi √
160 Ondancentron inj √
161 Parasetamol 500mg √
162 Parasetamol sirup 120mg/5ml √
163 Parasetamol drop √
164 Pehacain injeksi √
165 Permetrin (Scabimite) krim 5% √
166 Pirantel tab.score base 125mg √
167 Pirantel Pamoat susp 125mg/5ml √
168 Piridoksin 10mg (vit. B6) √
169 Piroksikam 10mg √
170 Polikresulen cairan √
171 Povidon Iodin 10% √
172 Povidon Iodin 10% √
173 Prednison 5mg √
174 Propanolol 10mg √
175 Propiltiurasil tablet 100mg √
176 Ranitidin 150mg √
177 Ranitidin inj 25mg/ml √
178 Reserpin tablet 0,10 mg √
179 Respiredon 2 mg √
Retinol ( Vitamin A ) kapsul 100.000 IU
180
kapsul lunak √
Retinol ( Vitamin A ) kapsul 200.000 IU
181
kapsul lunak √
182 Ringer Laktat infus √
183 Rivanol 300 ml √
184 Salbutamol 2 mg √
185 Salbutamol 4 mg √
186 Salep 2-4 kombinasi √
187 Sefadroksil 500mg √
188 Sefadroksil sir.kering 125mg/5 √
189 Sefiksim 100mg √
190 Sefotaksim inj 1g/vial √
191 Seftriakson 1g/vial √
192 Seltifort kids √
Sianokobalamin tab (vit B12) tab 50
193
mcg √
194 Simetidin 200mg √
195 Simvastatin 10mg √
196 Simvastatin 20mg √
197 Siprofloksasin 500mg √
198 Spiramisin 500mg √
199 Stesolid 10 mg injeksi √
200 Stesolid supp 10mg √
201 Stesolid supp 5mg √
202 Sulfasetamid TM 15% √
203 Terbutalin sufat 2,5mg √
204 Tetrasiklin 250mg √
205 Tetrasiklin kapsul 500 mg √
206 Thiamin HCl 50mg (vit. B1) √
207 Tiamfenikol kapsul 500mg √
208 Triheksifenidil 2mg √
209 Vit. B kompleks √
210 Zinc sirup √
211 Zinc dispersibel 20mg √
Persediaan Obat-obatan ( PKD ) Gigi
1 Bahan tumpatan sementara (CAVITON) √
Chlor Fenol Kamfer Menthol (CHKM)
2
gigi √
3 Devitalisasi pasta non arsen (Pulp x) √
4 Eugenol cairan √
5 Kalsium hidroksida (Hycal) √
6 Mata bor gigi standar √
7 Mata bor gigi high speed √
Mummifying Pasta/ Iodoform Pasta
8
gigi √
9 Pasta pengisi saluran akar(CRESOTIN) √
10 Poliren (OCO) polishing pasta √
Semen seng fosfat serbuk dan cairan
11
gigi √
Tambalan sementara untuk gigi
12
28gr(3M ESPE Cavit G) √
Tambalan tetap gigi (Glass
13
Ionomer,fuji) √
14 Tricresol formalina (TKF) √
15 Komposir resin (Master fill) √
Persediaan Obat-obatan ( PKD ) Penunjang
1 Ambroksol 30 mg √
2 Antiflu tab.kombinasi (Brocifar) √
3 Asam Tranexamat inj.500mg/ml √
4 Calsium Gluconnat Injeksi √
BIOSAT 1,5 Serum anti tetanus inj
5
1500IU/ml √
6 Bromheksin HCl 8 mg √
7 Ekstrak sonchi Folium 100% √
8 Etanol 70 %( One Med alcohol) √
9 Fenoterol MDI 100 mcg/ 10ml √
10 Glimepirid 1mg √

11 Glimepirid 2mg √
12 Kloramfenikol inj √
13 Kloramfenikol Salep mata 1% √
14 Levertran15 g √
Metampiron 500mg+Diazepam 2 mg
15
(Neuroval) √
16 Obat anti flu sirup (Betaflu) √
17 Obat batuk Kombinasi (Fenidryl) √
18 Obat batuk kombinasi (Dextral) √
19 Oksitosin injeksi √
20 Phenol gliserol tetes telinga √
Salbutamol nebules(Salbutamol
21
2,5mg/2,5 ml NaCl) √
22 Salep bisul √
23 Salep luka bakar (Neocenta gel) √
24 Tab. Curcuma 20mg √
25 Teofilin syrup 43,33 mg/ 5 ml √
26 Terapi Diare sirup
27 Terapi Diare tab √

28 Vit neurotropik √
29 Etil klorid semprot √
Persediaan Obat Asli Indonesia
1 Extrak Belladon tab 10 mg √
2 Enkasari 120 ml √
3 Fitogen √
4 Ferris √
5 Hemorogard √
6 Hepagard √
7 Minyak telon √
8 Tensigard √
Persediaan Obat dan Alkes PROGRAM
1 Diethylcarbamazine (DEC) 100 mg √
2 Albendazol tab 400 mg √
3 MDT Combi MB Adult √

4 MDT Combi MB Child √

5 MDT Combi PB Adult √

6 MDT Combi PB Adult √

7 MDT Combi PB Child √

8 Obat Anti Tubercolusis kategori 1 √
9 Obat Anti Tubercolusis kategori anak √
10 Box slide √
11 Pot sputum √
12 Reagen BTA ( Ziehl Nelsen ) √
13 Prokain Benzil Penisilin 3 jt IU √
14 Depo Progestin/ suntik KB 3 bulan √

15 Mineral Mix √
16 safety box 2,5 lt √
17 safety box 5 lt √

18 spuit 0,5 ml √
Persediaan ALKES Habis Pakai (PKD)
1 Alat suntik sekali 3 ml √
2 ADS 0,05ml √
3 Blood Lancet √
4 Cryotube 1.8 ml √
5 Cover Glass 22x22 mm √
6 Deck Glass √
7 E Care Handrub 500 ml √
8 Folley Catheter No.16 √
9 Folley Catheter setara Rush No.18 √
10 IV Catheter 18 G
11 IV Catheter 24 G
12 IV Catheter 22 G
13 IV catheter 20 G
14 Kapas 100 gr √
15 Kasa 4m x 15 cm elastis √
16 Kertas ECG Ukuran Besar √

17 Kertas ECG Ukuran Standar √

18 Pembalut Gips Uk. 3" √

19 Pembalut Gips Uk. 4" √

20 Pembalut Gips Uk. 6" √

21 Plester 5 yard x 2 inchi √
22 Pot Urine (pot sputum) √
23 Spuit 0,05 ml √
24 Tensocrepe 4" √
25 Tensocrepe 6" √
26 Wing Needle No. 21G √
27 Wing Needle No. 25G √
28 alat suntik 1 ml √

29 alat suntik 3 ml √

30 alat suntik 5 ml √

31 alat suntik 10 ml √

32 alkohol swab √
33 aquadest √
34 Alkapram septalkan spray √

35 Alkapram alkacide 1 L √

36 Alkapharm alkazyme 25mg √

37 bisturi kecil √
38 bioplacenton tulle √
39 catgut cromic 2/0 √
40 catgut cromic 3/0 √
41 deck glass √
42 fixomul stretch 15cmx5m √
43 foley catheter No.14 √
44 Gelang Bayi Pink √
45 Gelang Bayi Biru √
46 handscoon Uk S √
47 handscoon Uk M √
48 handscoon obgyn √
49 handscoon steril √
50 hipafik 15x5 √
51 hipafik 15x10 √
52 infus set anak √
53 infus set dewasa √
54 jarum hect kulit luar besar (12 pcs) √
55 jarum hect kulit luar kecil (12 pcs) √
56 jarum hect kulit luar sedang (12 pcs) √
57 jarum hect otot luar besar √
58 jarum hect otot luar sedang √
59 jelly EKG √
60 kapas absorben 250 gr √
61 Kapas Berlemak 500 gr √
62 kasa hidrofil 2x80cm √
63 kasa hidrofil 40x80cm √
64 kasa pembalut elastic 4m x 15cm √

65 kasa pembalut elastic 4m x 3cm √

66 kasa pembalut hidrofil 4 m x 10cm √

67 kasa hidrofil steril 18x22 √

68 kasa kompres 40x40 steril √

69 kasa steril 16x16 cm √
70 kertas gol.darah √
71 kertas tissu √
72 klem tali pusat √
73 masker √
74 Box Object Glass Grey and Orange √
75 object glass √
76 Oxygen mask bayi (SERENITY) √

77 Oxygen mask anak (SERENITY) √

78 Oxygen mask dewasa (SERENITY) √
79 Pita Lila √
80 plester 5 yard 20 inch √
81 silk no 3/0 dg jarum bedah √
82 spiritus √
83 spuit 0,5 ml √
84 Stericline Indicator strip √

85 Stericlin gusette 25x6,5cm √

86 tempat preparat BTA / cawan petri √
87 tabung reaksi 1,5x10cm √
88 test kehamilan √
89 tranfusi set dewasa √
90 Wraping paper 50x50 √
91 Wraping paper 75x75 √
92 USG Gel 250 ml √
93 urin bag √
REAGEN
1 Ammonium Oxalat √
2 Asam Klorida 0,1 N √
3 Blue Tip √
4 BD Tube EDTA plh 13 x 75 √
5 Cell pack √
6 Cuka diksi √
7 EDTA √
8 Purple cup EDTA K3 3ml, glass √
9 HbsAg test √
10 Kertas Lensa √
11 Larutan Giemsa Stain √
12 Paket Gol. Darah Anti AB √
13 Paket Gol. Darah anti Resus √
14 Reagensia Uji Widal S para Typhi AH √
15 Reagensia Uji Widal Typhi H √
16 Reagensia Uji Widal Typhi O √
17 Reagen ZN √
18 alkohol asam √
19 asam sulfosalisilat √
20 asam urat stick √
21 dempul hematokrit √
22 glukoprotein stik 10 parameter √
23 glukoprotein urin test √
24 glukosa stik √
25 hemoglobin stik √
26 haemoglobulin C √
27 hayam √
28 Immersion Oil √
29 kertas lakmus √
30 kertas lensa √
31 kolesterol stik √
32 lar. benedict √
33 lar. eosin 2% √
34 lar. etanol asam √
35 lar. hypoklorit √
36 lar. karbol fuchsin √
37 lar. metilen biru √
38 larutan KOH √
39 larutan Turk √
40 larutan Poch-Pack L √
41 larutan Poch-Pack D √
42 masker N95 √
43 metanol √
44 minyak imersi √
45 natrium citrat 3,13% √
46 natrium citrat 3,8% √
47 paket gol. Drh anti AB √
48 paket gol. Drh anti B √
49 paket gol.drh anti A √
50 ress Ecker √
51 stik urinalisis 10 parameter √
52 Stomalizer √
53 thermal paper 57mm x 30 m √
54 tissu lensa √
55 trigliserida √
56 xylol √
57 yellow tip √
58 Lisol √
59 Larutan Nacl 0,86% √