VERIFIKASI, PENAGIHAN DAN

PEMBAYARAN KLAIM RS

Apit
 Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS

❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat

❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta
❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan

Sistem Pelayanan Kesehatan

BPJS
(Health Care Delivery System)

Sistem Pembayaran
(Health Care Payment System)
• Penyempurnaan
• Pengembangan Sistem Mutu Pel. Kesehatan
(Health Care Quality System)

Pelayanan efektif dan efisien

Apit
 UU No 40 Tahun 2004
Pasal 24
3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
mengembangkan sistem pelayanan kesehatan,
sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem
pembayaran pelayanan, kesehatan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektivitas

Penjelasan UU
Ketentuan ini menghendaki agar Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial membayar fasilitas
kesehatan secara efektif dan efisien

Apit
 UU No 40 Tahun 2004
Penjelasan UU
• Prinsip SJSN:
Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas,
efisiensi dan efektivitas. Prinsip-prinsip manajemen
ini diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan
pengelolaan dana yang berasal dari iuran
peserta dan hasil pengembangannya.
• Pasal 2:
Asas manfaat merupakan asas yang bersifat
operasional menggambarkan pengelolaan yang
efisien dan efektif.

Apit
II

Apit
 PERMENKES No 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Lampiran

Seluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama

maupun tingkat lanjutan berkewajiban meneliti
kebenaran identitas Peserta dan penggunaannya.

Apit
ALUR APLIKASI DI RUMAH SAKIT

ALUR APLIKASI DI KANTOR CABANG

III

Apit
 VERIFIKASI KLAIM
Kegiatan menguji kebenaran
pertanggungjawaban pelayanan/klaim
Jaminan Kesehatan yang dilaksanakan oleh
Faskes, antara yang tertera dalam data dan
pada berkas pelayanannya.
Kegiatan verifikasi meliput verifikasi
administrasi dan verifikasi non administrasi.

Apit
 Tugas :
• Verifikasi administrasi :
– Kelengkapan berkas klaim
• Verifikasi Code CBG  membandingkan dengan
Resume medis atau bahkan rekam medis pada
kasus tertentu
• Verifikasi  Coder  dokter
– Verifikator mengecek kebenaran hasil kode dari coder
RS dengan berdasarkan Resume dan rekam medis
– Apakah bisa melakukan konfirmasi ke dokter?

Apit
 Tugas & Tanggung Jawab Verifikator
Melakukan verifikasi dengan Aplikasi Verifikasi
Melakukan verifikasi sesuai kaidah INA CBG dan ketentuan
yang telah ditetapkan (misal: Pedoman Pelaksanaan, Petunjuk
Teknis, Surat Edaran dll)
Melakukan koordinasi dengan Faskes dalam menyiapkan dan
memverifikasi pengajuan klaim
Menjaga kerahasiaan data medis pengajuan klaim
Melakukan pemeliharaan data berkas pengajuan klaim
Memastikan Faskes mengajukan klaim tepat waktu
Melakukan pengiriman pelaporan dan pertanggungjawaban
verifikasi sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan
Apit
 Wewenang Verifikator
• Wewenang verifikator adalah meminta
klarifikasi, memeriksa kesesuaian berkas,
meminta kelengkapan berkas pendukung (SEP,
resume medis, laporan operasi), melakukan
pengecekan ke Medical Record jika diperlukan
•  Scanning, konfirmasi, komparasi,
rekonsiliasi, tracing

Apit
Apit
 PERMENKES No 71 Tahun 2013
Pasal 38
Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS
Kesehatan dilakukan melalui:
2)BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali
biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan
pakar klinis.
3)Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.

Apit
 Lanjutan..

4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali

biaya dapat meminta informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk
salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai kebutuhan.
 Dalam rangka verifikasi atau audit medis

Apit
IV

Apit
 • Membaca Resume
Medis
• Menentukan Diagnosa
Utama dan sekunder
VERIFIKATOR CODER

MEMASTIKAN
DIAGNOSA
• Diagnosa Utama : SUDAH SESUAI
• Diagnosis Sekunder
• Treatment khusus
(CMG)
DOKTER

Apit
V

Apit
 Undang Undang NOMOR 40 TAHUN 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
Pasal 24

Apit
 PERPRES No 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 38

Apit
 PERMENKES No 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 12
5) Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:
a. memberikan informasi kepada Fasilitas Kesehatan
berkaitan dengan kepesertaan, prosedur
pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama
dengan BPJS Kesehatan; dan
b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas
Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada
Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja
sejak dokumen klaim diterima lengkap.

Apit
ADMINISTRASI KLAIM

Apit
 Lanjutan..

Apit
VI

Apit
 Tantangan
Perubahan sistem pembayaran dari retrospektif payment
system (Fee For Services) menjadi prospektif payment
system (Ina CBG’s)
Komitmen Faskes dalam mengelola Rekam Medis secara
profesional
Koordinasi antara Medis, Paramedis, tenaga administratif
dan manajemen RS dengan BPJS Kesehatan dalam proses
penagihan dan verifikasi klaim
Komitmen Faskes untuk melakukan penagihan tepat
waktu (N+10)
Audit Medis akan dilakukan di era BPJS Kesehatan

Apit
Apit