Overview Penjaminan Kasus

Kecelakaan Lalu Lintas non Kecelakaan

Kerja (KLL non-KK)
bagi Peserta JKN-KIS

Bidang Penjaminan Manfaat dan Utilisasi

Cirebon, 19 Mei 2023

KC C i re b o n
 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

BPJS KESEHATAN BPJS KETENAGAKERJAAN PT TASPEN PT ASABRI

Jaminan Jaminan Jaminan Jaminan Jaminan

Kesehatan Kecelakaan Kerja Pensiun Hari Tua Kematian
(JKN) Pasal 52 : Manfaat
tidak dijamin
Cakupan manfaat dan teknis Manfaat tidak Koordinasi Tidak diperkenankan
operasional: beririsan Pelayanan subsidi silang antar program
▪ UU No 40 Tahun 2004
▪ UU No 24 Tahun 2011 Koordinasi
Irisan manfaat
▪ Perpres 82 Tahun 2018 Manfaat
▪ Permenkes Nomor 71/2013
▪ Permenkes Nomor 52/2016
▪ Dst..
Asuransi Kesehatan PT Jasa Raharja
Tambahan (KLL)

Pasal 82 tentang
Perpres 82/2018 Kendali Mutu Kendali Biaya PMK Nomor
141/Pmk.02/2018
Pasal 53-54
Mengatur tentang Koordinasi Antar
Penyelenggara Jaminan
 KETENTUAN PEMBAYARAN MANFAAT JKN

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 82 TAHUN 2018
TENTANG JAMINAN KESEHATAN
Bagian Kedua
Manfaat yang Tidak Dijamin
Pasal 52

Semua manfaat pelayanan kesehatan dijamin dalam JKN,

dikecualikan apabila termasuk manfaat yang tidak dijamin, yaitu:
• Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas
yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas sesuai hak kelas rawat Peserta.

3
 PERPRES 82 TAHUN 2018
Pasal 53

BPJS Kesehatan dapat berkoordinasi dengan penyelenggara jaminan lainnya yang

memberikan Manfaat pelayanan kesehatan.

Penyelenggara jaminan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan, PT. Dana Tabungan dan
Asuransi Pegawai Negeri (Persero), dan PT. Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata
Republik Indonesia (Persero) untuk program jaminan Kecelakaan Kerja dan
penyakit akibat kerja;
b. PT. Jasa Raharja (Persero) untuk program jaminan kecelakaan lalu lintas; atau
c. Penyelenggara jaminan lain yang memberikan Manfaat pelayanan kesehatan.

Pasal 54
Ketentuan lebih lanjut mengenai koordinasi antar penyelenggara jaminan diatur dengan
Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 141 Tahun 2018

4
 KOORDINASI ANTAR PENYELENGGARA JAMINAN

Petunjuk Teknis Koordinasi Penyelenggara

Jaminan Kecelakaan Penumpang
Angkutan Umum dan Lalu Lintas Jalan serta
Jaminan Kesehatan antara BPJS Kesehatan
dengan PT Jasa Raharja
Perjanjian Kerjasama

5
 SISTEM KOORDINASI PELAYANAN KESEHATAN
ANTAR PENYELENGGARA JAMINAN

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 141 Tahun 2018

Pasal 24 yaitu :
1) Pelaporan dugaan kasus, pemberian layanan kesehatan,
tindak lanjut layanan kesehatan berikutnya, dan pengadministrasian
pembebanan biaya layanan kesehatan dilakukan secara elektronis dalam
sistem koordinasi pelayanan kesehatan antar Penyelenggara Jaminan
yang memberikan layanan kesehatan, yang dikembangkan oleh
Penyelenggara Jaminan.
2) Pembuatan dan pengembangan integrasi sistem koordinasi
pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikoordinasikan oleh BPJS Kesehatan.

Pasal 30 ayat (2) yaitu :

Penyelesaian pengembangan sistem teknologi infomasi paling lambat
3 (tiga) bulan sejak Peraturan Menteri mulai diundangkan.

6
 SINERGI APLIKASI

Implementasi
Nasional
sejak Maret 2018

FKRTL Kantor Cabang

Laporan Polisi
IRSMS
Aplikasi Vclaim Aplikasi Vidi

INSIDEN
(Integrated System For Traffic Accidents)

• INSIDEN merupakan sinergi koordinasi manfaat pelayanan bagi korban KLL berbasis teknologi informasi antara BPJS
Kesehatan dengan PT Jasa Raharja (Persero) dan Polri.
• Aplikasi INSIDEN dibangun secara web based dan dapat diakses dengan mengggunakan koneksi internet oleh
rumah sakit dalam melaporkan korban KLL kepada PT Jasa Raharja (Persero) yang akan meneruskan data korban
kepada Polri.
• Pengembangan INSIDEN selaras dengan tujuan peningkatan pelayanan publik bagi korban KLL.

7
 LATAR BELAKANG INSIDEN

• Sesuai dengan amanah Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, PT Jasa Raharja
(Persero) merupakan penjamin pertama bagi kasus kecelakaan lalu lintas dan BPJS Kesehatan merupakan penjamin
kedua bagi kasus kecelakaan lalu lintas.
• Mengacu pada ketentuan tersebut, maka perlu dilakukan proses koordinasi manfaat antara institusi dengan tujuan
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat. Dengan koordinasi manfaat yang dilakukan secara manual, akan
menimbulkan kendala terkait kecepatan penetapan penjaminannya.
• Dalam mempermudah proses koordinasi manfaat tersebut, BPJS Kesehatan melakukan integrasi sistem informasi
dengan PT Jasa Raharja (Persero) yang dikenal sebagai INSIDEN (Integrated System For Traffic Accident) sejak 19 Maret
2018.
• Proses koordinasi manfaat yang sebelumnya dilakukan secara manual melalui surat menyurat, kini dilakukan secara
elektronik melalui web service yang terhubung real-time antara kedua instansi.

Ketidakpahaman alur Fatalitas tinggi korban Keterbatasan

baik dari korban/keluarga KLL mengharuskan Korban/Keluarga Korban
korban untuk segera diberikan dalam pengurusan
mendapatkan manfaat penanganan medis berkas administrasi
penjaminan KLL dalam upaya life saving terkait penjaminan KLL
 DAMPAK IMPLEMENTASI FITUR INSIDEN

BAGI KORBAN KLL

INSIDEN mempermudah proses penjaminan. Korban/keluarga korban tidak perlu datang ke

Kantor Cabang BPJS Kesehatan ataupun Kantor Cabang Jasa Raharja untuk mengurus
administrasi penjaminan. Rumah sakit mengirimkan informasi korban KLL secara elektronik
untuk dilakukan kunjungan oleh petugas PT Jasa Raharja (Persero).

BAGI RUMAH SAKIT

INSIDEN memberikan informasi penjaminan korban KLL secara transparan sesuai tahapan
penjaminan. Semua informasi penjaminan dapat dengan mudah dimonitor pada menu yang
telah disediakan.

BAGI BPJS KESEHATAN DAN JASA RAHARJA

INSIDEN memberikan penjaminan menjadi lebih tepat dan akurat karena memilki
beberapa informasi yang memudahkan proses verifikasi di kedua belah pihak sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

9
 Prinsip Koordinasi PT Jasa Raharja
(Kecelakaan Lalu Lintas)

• PT Jasa Raharja (Persero) merupakan penjamin pertama bagi kasus KLL sesuai ketentuan Peraturan Menteri Keuangan
Republik Indonesia Nomor 141/PMK.02/2018 tentang Koordinasi antar Penyelenggara Jaminan Dalam Pemberian
Manfaat Pelayanan Kesehatan.
• Nilai santunan yang ditanggung oleh PT Jasa Raharja (Persero) dibatasi suatu plafon tertentu sesuai dengan Peraturan
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 15/PMK.010/2017 dan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 16/PMK.010/2017
• Dalam hal peserta mengalami kejadian KLL 2 (dua) kali atau lebih dimana kejadian KLL tersebut tidak saling terkait,
maka peserta tersebut dapat memiliki 2 (dua) atau lebih penjaminan dari PT Jasa Raharja (Persero) dengan nilai plafon
tersendiri
• Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan RI No.15 dan 16 /PMK.10/2017, besaran santunan bagi korban kecelakaan
lalu lintas darat/laut/udara:

Jenis Alat Angkutan

Jenis Santunan
Darat, Laut (Rp) Udara (Rp)
Perawatan (Maksimal) Rp 20.000.000,- Rp 25.000.000,-

Penggantian Biaya P3K Rp 1.000.000,- Rp 1.000.000,-

Penggantian Biaya Ambulance Rp 500.000,- Rp 500.000,-

10
 Prinsip Koordinasi BPJS Kesehatan
(Kecelakaan Lalu Lintas)

• BPJS Kesehatan merupakan penjamin kedua bagi kasus KLL sesuai ketentuan Peraturan Menteri
Keuangan Republik Indonesia Nomor 141/PMK.02/2018 tentang Koordinasi antar Penyelenggara Jaminan
Dalam Pemberian Manfaat Pelayanan Kesehatan sampai dengan batas maksimal plafon dan ketentuan
jaminan dari pejamin pertama

• Untuk kasus kecelakaan yang tidak ditanggung oleh PT Jasa Raharja, melebihi batas maksimal plafon,
melebihi jangka waktu jaminan 365 hari sejak kecelakaan, kasus kecelakaan tersebut telah kadaluarsa,
atau termasuk dalam hal-hal yang dikecualikan untuk menerima pembayaran santunan berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan maka BPJS Kesehatan melakukan verifikasi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan

• Pada Kasus KLL yang biaya perawatannya telah ditanggung PT Jasa Raharja, namun melewati batas
maksimal plafon yang berlaku di PT Jasa Raharja (Persero), maka BPJS Kesehatan melakukan verifikasi
kelebihan biaya perawatan tersebut sebesar biaya pelayanan kesehatan yang belum tertagih dengan
maksimal sebesar Tarif INA CBG sesuai hak peserta berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan

11
 Poin Penting Penerbitan SEP

Petugas administrasi Fasilitas Kesehatan mengentri data dugaan kecelakaan

pada saat pasien masuk RS pada aplikasi Vclaim yang memuat informasi korban,
informasi kecelakaan, dan informasi RS

Pastikan Jenis
Kasus
(baru/suplesi)

Cek History KLL

Pemilihan induk
SEP dengan
tepat sesuai
Kronologi dari
peserta/
keluarga
peserta

ketika nomor peserta atau nomor rujukan sudah dientri kan muncul notifikasi merah pada pojok kiri bawah bahwa pada peserta ini sudah pernah ada
riwayat SEP KLL, bila pada episode ini merupakan kasus kelanjutan dari KLL sebelumnya dilanjut dengan memilih status kecelakaan.
(bila tidak ada notifikasi tersebut berarti ada kemungkinan pada episode ini peserta baru pertama kali periksa setelah kejadian KLL)
 Poin Penting Penerbitan SEP

Variasi Jenis Laporan Dugaan Kasus dan Keterlibatan Penyelenggara Jaminan

Dugaan KLL dan Dugaan KLL dan

Bukan Kecelakaan Dugaan Kec Kerja
Bukan Kec Kerja Dugaan Kec Kerja
 Critical Point bagi Fasilitas Kesehatan

✓ SEP yang telah terbit merupakan surat keabsahan peserta dan bukan merupakan surat
penjaminan oleh BPJS Kesehatan. Penjaminan akhir tetap mengacu kepada ketentuan peraturan
perundangan-undangan, termasuk kelengkapan administrasi penjaminan seperti Laporan
Polisi/Bukti Kejadian Kecelakaan Lainnya dari Instansi Berwenang
✓ Batas waktu penerbitan SEP tetap mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
✓ Dalam hal peserta tidak dapat memenuhi syarat administrasi maksimal 3x24 jam hari kerja sejak
perawatan atau sampai dengan pasien selesai mendapatkan perawatan maka BPJS Kesehatan tidak
dapat melakukan penjaminan
✓ SEP dengan status kecelakaan yang telah terkirim ke PT Jasa Raharja (Persero) tidak dapat
dihapus, sehingga petugas administrasi Fasilitas Kesehatan harus memastikan kebenaran dan
kesesuaian informasi yang akan diisi dalam kolom pada aplikasi saat penerbitan SEP
✓ Dalam hal terdapat perbedaaan respon yang muncul pada aplikasi Vclaim dengan kondisi
sebenarnya, maka Fasilitas Kesehatan berkoordinasi dengan PT Jasa Raharja dan BPJS Kesehatan
untuk selanjutnya dilakukan update respons melalui aplikasi
✓ PT Jasa Raharja memberikan penjaminan pada layanan Kesehatan yang diberikan kepada korban
KLL yang merupakan peserta JKN sesuai kelas layanan kesehatan yang berlaku pada BPJS Kesehatan

NOTE: Fasilitas Kesehatan segera mengirimkan tagihan biaya rawatan ke PT Jasa Raharja
setelah pasien pulang (bagi SEP dgn kesimpulan “Korban Dapat Dibayarkan” atau “Terbit Surat
Jaminan”) sesuai ketentuan administratif
 Alur Penjaminan Korban KLL non-KK

Korban KLL Dirawat IGD Petugas Adm Faskes: Petugas PT Jasa Raharja:
datang ke dan di rujuk ke 1. Memastikan status kepesertaan memberikan respon dan
Fasilitas Faskes Lain aktif kesimpulan penjaminan
Kesehatan 2. Melakukan entry data pembuatan melalui aplikasi
Dirawat IGD Surat Eligibilitas Peserta (SEP).
dan dilanjutkan 3. Memilih status kecelakaan (KLL baru
Rawat Inap apabila korban belum pernah
diterbitkan SEP KLL sebelumnya dlm
satu eps kss KLL) dan melengkapi Petugas Adm Faskes:
kronologis kecelakaan memantau status penjaminan
4. Melakukan rujukan ke Faskes lain dan kesimpulan akhir dari PT
Petugas Adm Faskes: sesuai kompetensi Jasa Raharja melalui aplikasi
1. Memastikan status kepesertaan 5. Pada Faskes penerima Rujukan SEP Vclaim pada fitur INSIDEN
aktif diterbitkan sebagai SEP SUPLESI secara berkala, terutama
2. Melakukan entry data pembuatan sebelum pasien pulang
Surat Eligibilitas Peserta (SEP).
3. Memilih status kecelakaan (KLL baru
apabila korban belum prnah
diterbitkan SEP KLL sebelumnya dlm
satu eps kss KLL) dan melengkapi
kronologis kecelakaan
4. Membuatkan SEP Rawat Inap Status SEP yang dapat diajukan kepada BPJS Kesehatan untuk dilakukan Verifikasi:
sebagai SEP SUPLESI 1. Terbit surat jaminan dari DASI JR;
2. Korban tidak dapat dibayarkan dari aplikasi Movis;
3. Bukan korban kecelakaan dari aplikasi Movis;
4. Plafon habis (otomasi dari aplikasi Vclaim)
 Bridging System antara BPJS Kesehatan dengan PT Jasa Raharja
dan Korlantas Polri
Tampilan Movis
PT Jasa Raharja

Data akan
terkirim ke
dua instansi
Melakukan Respon terhadap
status penjaminan

Faskes melakukan penandaan klaim

KLL dan melakukan input lokasi
kejadian
Tampilan
Gadget
Kepolisian

Melakukan Respon terhadap

status penerbitan LP
Masuk ke menu monitoring
INSIDEN di Vclaim
 Penutup

• Fasilitas Kesehatan wajib melakukan deteksi dugaan kasus KLL melalui aplikasi
Vclaim.
• BPJS Kesehatan merupakan penjamin kedua bagi kasus KLL dan memerlukan
konfirmasi kesimpulan akhir dari PT Jasa Raharja.
• Kesimpulan akhir PT Jasa Raharja wajib diberikan melalui sistem informasi
terintegrasi, setelah mendapatkan Laporan Polisi.
• BPJS Kesehatan sebagai penjamin kedua tidak serta merta dapat menjamin
semua kasus yang tidak dijamin / sudah tidak dijamin oleh PT. Jasa Raharja
(Persero) sebagai penjamin pertama.
• BPJS Kesehatan bersama PT Jasa Raharja dan Stakeholder terkait beserta seluruh
jajaran berkomitmen dalam memberikan pelayanan publik terbaik bagi korban
KLL.
18
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

19