Manfaat Pembiayaan JKN melalui

Koordinasi dengan Asuransi

Kesehatan Tambahan

dr. Lily Kresnowati, M.Kes (Epid)

Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan

Jakarta, 31 Agustus 2023

Disampaikan pada: Acara Serap Aspirasi Apindo Bersama Dewan Pengawas BPJS Kesehatan Tentang Perkembangan
Rencana Kebijakan Implementasi Koordinasi Manfaat Program JKN dengan Asuransi Komersial Tambahan
 Cakupan Peserta JKN
JUMLAH PESERTA PER 1 AGUSTUS 2023

Persentase peserta JKN

dibandingkan dengan jumlah
260.430.151 Jiwa
penduduk Indonesia tahun
2022 UHC PER 31 DESEMBER 2022 UHC PER 1 AGUSTUS 2023
*) Jumlah penduduk Indonesia semester
1 tahun 2022: 275.361.267 jiwa
16 PROVINSI 24 PROVINSI
Sumber: https://dukcapil.kemendagri.go.id
319 KAB/KOTA 350 KAB/KOTA

93,76% Dari Jumlah

Penduduk

Sumber:
Political and economic aspects of the transition to universal health coverage

Lancet 2012; 380: 924-32

William D Savedoff, David de Ferranti, Amy L Smith, Victoria Fan 2
 Kerja Sama Fasilitas Kesehatan

FKTP Kerjasama FKRTL Kerjasama

s.d. Juli 2023 s.d. Juli 2023

23.527 2.988
3% 5%
TPMD 13%
47% RS Kelas C
KL. POLRI 2%
26%
KL. PRATAMA
44% RS Kelas D
KL. TNI 13%
TPMDG RS Kelas B
2%
PKM
20% 0% RS Kelas A
RS D PRATAMA 25%
Klinik Utama
4
Biaya Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut
Tahun 2014-2022

603,9 T
Biaya pelkes yang dibayarkan
oleh BPJS Kesehatan kepada
seluruh FKRTL Kerjasama

Terdapat Peningkatan
pembiayaan sebesar
300% sejak Tahun 2014
sampai dengan tahun 2022
Kepuasan Peserta
 Transformasi Mutu Layanan Jaminan Kesehatan

7
 Kemudahan Akses Layanan di Faskes

8
 Tinjauan Regulasi Coordination of Benefit

Peraturan BPJS
UU No. 40/2004 Perpres No. 82/2018 Permenkes No. 3/2023
Kesehatan No.
Penjelasan ayat (4) “Peserta
Pasal 51 ayat (1) “Peserta dapat 4/2020
meningkatkan perawatan yang Pasal 48 ayat (5) dan (7)
yang menginginkan kelas yang “Pembayaran selisih biaya
lebih tinggi dari haknya Pasal 4 ayat (1) “Peningkatan
lebih tinggi dari pada haknya, dapat dilakukan oleh c. AKT”.
termasuk rawat jalan eksekutif perawatan yang lebih tinggi
dapat meningkatkan haknya “[…]ketentuan selisih biaya
dengan mengikuti asuransi dari haknya termasuk
dengan mengikuti AKT atau dibayarkan sesuai dengan
Kesehatan tambahan atau pelayanan rawat jalan eksekutif
membayar sendiri selisih kesepakatan antara […] AKT
membayar selisih antara biaya dilakukan dengan ketentuan:
antara biaya yang dijamin oleh dengan FKRTL”
yang dijamin oleh BPJSK BPJS Kesehatan sebagai
BPJS dengan biaya yang harus
dengan biaya yang harus penjamin dan pembayar
dibayar akibat peningkatan
dibayar akibat peningkatan pertama; AKT sebagai
kelas perawatan”
pelayanan penjamin dan pembayar kedua

Koordinasi Manfaat dalam Regulasi JK Peserta atau AKT membayar selisih biaya jika
adalah kenaikan Kelas Perawatan Peserta mengingkan kelas perawatan lebih
tinggi dari Haknya
9
 Pengaturan Selisih Biaya
Berdasarkan Permenkes Nomor 3 Tahun 2023

Peserta JKN yang menginginkan pelayanan Ketentuan Selisih Biaya

rawat jalan eksekutif atau rawat inap yang Ketentuan selisih biaya pada huruf C dan D
lebih tinggi dari haknya harus membayar tidak berlaku bila biaya rawat inap di FKRTL
selisih biaya setiap episode rawat jalan tidak melebihi tarif INA-CBG sesuai hak
Peserta
eksekutif atau rawat inap. Pembayaran selisih
biaya dapat dilakukan oleh peserta atau oleh
Kesepakatan Selisih Biaya
Asuransi Kesehatan Tambahan, dengan Performance Expectations
Dalam hal selisih Of
biaya dibayar
Employees oleh pemberi
& Superiors
ketentuan:
kerja atau asuransi kesehatan tambahan,
Huruf Jenis Ketentuan Selisih Biaya maka ketentuan selisih biaya dibayarkan
perawatan sesuai dengan kesepakatan antara pemberi
A. Rawat jalan paling banyak sebesar kerja atau asuransi kesehatan tambahan
eksekutif RP400.000,00 (empat ratus
ribu rupiah) dengan FKRTL.
B. Hak rawat Selisih tarif INA-CBG pada
kelas 2 naik ke kelas rawat inap Kelas 1
kelas 1 dengan tarif INA-CBG pada
kelas rawat inap kelas 2 Keterbukaan Informasi
C. Hak rawat kelas Selisih tarif INA-CBG kelas 1
1 naik ke kelas dengan tarif kelas di atas Untuk keterbukaan informasi, FKRTL wajib
di atas kelas 1 kelas 1 yaitu paling banyak Setting
menerbitkan tagihan Performance
atas pelayanan peserta
sebesar 75% (tujuh puluh Standards
lima persen) dari tarif INA- yang mengalami kenaikan kelas perawatan
CBG kelas 1 berupa satu tagihan yang tidak terpisah.
D. Hak rawat Selisih tarif INA-CBG antara
kelas 2 naik ke kelas 1 dengan kelas 2
kelas di atas ditambah paling banyak
kelas 1 sebesar 75% (tujuh puluh
lima persen) dari tarif INA-
CBG kelas 1

10
 Manfaat Implementasi Saat Ini

bagi Peserta bagi Faskes bagi AKT

• Peserta JKN yang Dapat langsung • AKT dapat langsung

mempunyai AKT, berkoordinasi dengan AKT bekerja sama dengan
menggunakan JKN nya terkait selisih biaya yang Faskes
terlebih dahulu dan harus dibayarkan oleh AKT • AKT dapat bernegosiasi
selisih biaya akibat naik berdasarkan kesepakatan dengan Faskes
kelas rawat dibayarkan AKT dengan Faskes akibat • AKT dapat memperluas
oleh AKT peserta JKN yang naik penawaran kepada
• Keterbukaan informasi kelas rawat peserta
dengan “one billing” • Tidak diperlukan PKS
antara AKT dan BPJS
Kesehatan

11
 Dukungan Regulasi Transformasi Layanan CoB

Penetapan Standard Tarif

• Standar Tarif (besaran pagu tarif) yang berlaku untuk seluruh masyarakat belum ditetapkan : UU
44/2009, Pemenkes No. 85/2015 à Standar Tarif untuk Masyarakat dalam bentuk pagu, BPJS
Kesehatan negosiasi tarif berdasarkan standar tarif masyarakat umum
• Standar Tarif JKN : CBGs, Top Up dengan Batasan tertentu
• Bagaimana membagi antara tarif fee for service dan CBGs jika tidak ada standar tarif layanan
non JKN?

Standardisasi Layanan Medis & Obat

• Standar layanan medis & obat => untuk menghindari perbedaan antara BPJS Kesehatan dengan AKT
• Layanan Medis yang sama à Human Right
• Prinsip Ekuitas dalam JKN à Setiap orang yang membayar iuran mendapat layanan medis yang
sama tanpa terikat pembayaran iuran

Standardisasi Fasyankes
• Perlu penetapan standard ruangan rawat Inap di atas kelas 1 agar mempermudah AKT mendesain
produk
• Perlu kejelasan untuk pelayanan rawat jalan eksekutif dan perbedaanya dengan Rawat Jalan JKN

12

Standard Layanan
Perbedaan Standard layanan Obat antara pola
pembayaran CBG dengan mekanisme Fee For
Service dari AKT
Layanan Luar Paket CBG
FKRTL menawarkan layanan tertenu yang
telah termasuk dalam komponen INA-
CBG sebagai produk selisih biaya (obat,
pemeriksaan laboratorium, radiologi,
Patologi Anatomi)
Rawat Jalan Eksekutif
kejelasan untuk pelayanan rawat jalan eksekutif
dan perbedaanya dengan Rawat Jalan JKN
13
Isu-isu dalam Desain Produk AKT
Hasil Diskusi dengan Asosiasi AKT
Manfaat Komprehensif JKN
Tidak ada ruang bagi AKT untuk mendesain
produk Asuransi Kesehatan karena manfaat JKN
sudah mencakup seluruh layanan medis.
Standard Tarif FKRTL
Setiap FKRTL menetapkan sendiri tarifnya
tanpa ada Standard tertinggi dan
terendah yang menjadi acuan yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan
Kelas Rawat di atas Kelas 1
Tidak adanya pengaturan standard ruang
perawatan di atas kelas 1 sehingga terjadi
variasi yang lebar di masing-masing FKRTL
(Ruang Rawat Utama, VIP, Super VIP, VVIP,
President Suite, dan lain lain)
 Penutup

Komitmen dan Sosialisasi

Komitmen bersama semua pemangku kepentingan, termasuk
Asuransi Kesehatan Tambahan dan RS, dalam optimalisasi
koordinasi dan sosialisasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan
peserta khususnya bagi peserta Program JKN.

Literasi Regulasi
Bersama-sama meningkatkan pemahaman regulasi bagi Peserta
JKN dalam implementasi AKT dalam Program JKN

14
 Skrining Kesehatan 14 Penyakit
Permenkes No 3 Tahun 2023

KANKER KANKER THALASEMIA

• Pelaksanaan Skrining kesehatan diberikan secara
SERVIKS PAYUDARA (Pemeriksaan Darah selektif melalui skrining riwayat kesehatan terlebih
Lengkap & Apus Darah
(IVA/ PAPSMEAR) (Sadari/Sadanis) Tepi) dahulu yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit
dan mencegah dampak lanjutan risiko penyakit.
KANKER PARU KANKER USUS HIPOTIROID
KONGENITAL • Pelayanan skrining kesehatan tertentu, dapat dilakukan
(Pemeriksaan Fisik) (Pemeriksaan rectal
touche dan darah samar
(Pengambilan Sampel oleh FKTP, jejaring FKTP atau fasilitas Kesehatan
Kadar Tiroid Stimulating
feses) Hormone) penunjang yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

ANEMIA HEPATITIS PPOK

• Tindak lanjut pelayanan Kesehatan
(Pemeriksaan Hb) (Rapid hepatitis B dan C) (Pemeriksaan
16 fisik) berdasarkan hasil skrining
kesehatan dilakukan di FKTP
dan/atau FKRTL sesuai indikasi
DIABETES HIPERTENSI, medis dan sistem rujukan yang
MELLITUS STROKE, TBC berlaku.
JANTUNG (Pemeriksaan fisik)
(GDP/GDPP/GDS)
(Pemeriksaan Tekanan
16 Darah)

Definisi: Pengisian pertanyaan tentang
01 riwayat kesehatan diri sendiri, keluarga 04
dan pola konsumsi makanan di Fitur
Skrining Riwayat Kesehatan untuk
mengetahui potensi risiko penyakit
DM, Hipertensi, Ginjal Kronik dan
Jantung Koroner.
Dapat diakses oleh Peserta JKN (usia
02 ≥15 tahun) setiap 1x setahun.
17
Hasil Skrining Riwayat Kesehatan dapat
03 dikonsultasikan ke FKTP melalui 05
Telekonsultasi/ kunjungan langsung.
Skrining Riwayat Kesehatan
(Primary Prevention)
TUJUAN
1. Mengetahui potensi risiko
penyakit kronis sedini mungkin,
sehingga dapat ditindak lanjuti
segera oleh FKTP.
2. Kemudahan akses pelayanan
kesehatan JKN, khususnya peserta
sehat/ yang belum pernah
berkunjung ke FKTP/ FKRTL.
3. Meningkatkan Angka Kontak FKTP
kepada peserta.
4. Mengoptimalkan peran FKTP
sebagai gatekeeper dan care
coordinator.
Akses Skrining Riwayat Kesehatan
melalui:
• Aplikasi Mobile JKN
• Website BPJS Kesehatan
• Chat ASsistant BPJS Kesehatan
(Chika)
• Aplikasi Pcare FKTP
 Skrining Riwayat Kesehatan
(Primary Prevention)

SKRINING DM SKRINING KANKER SERVIKS

• Dilakukan melalui Pemeriksaan GDP-GDPP
kepada peserta berisiko DM berdasarkan
hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik FKTP.
• Tarif Non Kapitasi
• Skrining kanker serviks dilakukan kepada seluruh
peserta JKN berjenis kelamin perempuan yang
pernah berhubungan seksual dan berisiko.
• Skrining kanker serviks dilakukan melalui IVA atau
Papsmear.
• Skrining kanker serviks dapat dilakukan oleh FKTP
dan jejaring, Laboratorium Kerjasama.
• Peserta dengan hasil IVA (+) dilakukan terapi
krioterapi.
• Pembiayaan Non Kapitasi

18 SKRINING KANKER PAYUDARA

SKRINING HIPERTENSI • Skrining kanker payudara dilakukan kepada
seluruh peserta JKN. Biasanya dilaksanakan
• Dilakukan melalui Pemeriksaan Tekanan bersamaan dengan IVA/ Papsmear.
Darah kepada peserta berisiko • Skrining kanker payudara dilakukan melalui
Hipertensi berdasarkan hasil anamnesa pemeriksaan secara klinis (Sadanis).
dan pemeriksaan fisik FKTP. • Pembiayaan: Kapitasi
• Tarif masuk dalam komponen kapitasi.