PELAYANAN RUJUKAN BERMUTU DAN

PENGELOLAAN KLAIM BERBASIS DIGITAL

Elsa Novelia
Deputi Direksi Bidang JPKR

Disampaikan pada Pertemuan Gathering FKRTL BPJS Kesehatan

Pontianak, 23 Juni 2022
 AGENDA

1. Pendahuluan
2. Pelayanan Rujukan bermutu
3. Pengelolaan Klaim Berbasis
Digital

2
 AKUNTABILITAS DALAM PENYELENGGARAAN JKN

Principles of Social Health Insurance Prinsip Penyelenggaraan SJSN

(SHI) Governance (WHO) (UU No 40/2004 pasal 4)
1. Transparency and Rule of Law a. kegotong-royongan;
Regulasi jelas, diketahui dan dipahami oleh stakeholders b. nirlaba;
2. Consistency c. keterbukaan;
Regulasi konsisten dan tidak dipengaruhi oleh perubahan d. kehati-hatian;
dalam pemerintahan prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti, aman, dan
3. Accountability and responsiveness tertib
Pengambil kebijakan mampu mempertanggungjawabkan e. akuntabilitas;
kebijakan dan dapat mengontrol korupsi prinsip pelaksanaan program dan pengelolaan keuangan
4. Inclusiveness, participation and consensus oriented yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan
Regulasi dan kebijakan diambil secara terbuka dan f. portabilitas;
merupakan consensus yang dibuat dengan melibatkan g. kepesertaan bersifat wajib;
stakeholders. Serta mampu melindungi hak semua pihak. h. dana amanat , dan
5. Efficiency and effectiveness i. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan
Governance dilaksanakan secara efektif dengan biaya seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk
yang reasonable sebesar-besar kepentingan peserta.
3

3
 Capaian Program Jaminan Kesehatan
Cakupan Kepesertaan FKTP Kerjasama
Program Jaminan Kesehatan
(sd Mei 2022)
s.d. Mei 2022
Proporsi Biaya
Pelayanan Kesehatan
240,95Juta
Jiwa
23.396
Biaya Pelkes
83% Rujukan
FKRTL Kerjasama
s.d. Mei 2022
Biaya pelkes

88,35% Dari total jumlah

penduduk 2.805 17% Primer

*Jumlah penduduk Indonesia sebanyak 273.879.750 jiwa

Total Pemanfaatan
Pemanfaatan Faskes tahun 2019
765.753 per hari kalender 1,1 Miliar 2014-2019
4

44 Sumber: LPP dan SSBI

 PENYEDIAAN DAN PERLUASAN AKSES
FASILITAS KESEHATAN
PROPORSI RASIO KECUKUPAN
TEMPAT TIDUR 2.939

Kementerian RS Kelas A
1,6
TREN 2.810
Swasta; RS Kelas C
TNI Klinik Utama 1,3
63% 47%
POLRI RS Kelas B
Pemda RS Kelas D
Swasta 0,8 1681
RS Kelas C

SEBARAN 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Des Des
Papabar Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 2021 2022
Sulutenggomalut Realisasi Standar
Sumsel Babel Beng
Kaltimtengseltara
Bakalbalam
Tren FKRTL kerja sama meningkat setiap tahunnya.
Bali Nusra
Sulselbartramal Tahun 2021 jumlah FKRTL kerja sama 2.810 FKRTL
Jabar (terdiri dari 2.497 RS dan 313 Klinik Utama)
Sumbagteng Jambi
Sutac
Jatim Rasio Kecukupan Tempat Tidur Perawatan secara
Jateng DIY Nasional Relatif Cukup, namun bila dilihat per kelas
Jabodetabek
Rawat, rasio Relatif Kurang adalah pada Kelas Rawat III
0 100 200 300 400

5
 LANSEKAP HUBUNGAN BPJS KESEHATAN
DENGAN FASILITAS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN MEWAKILI KEPENTINGAN PESERTA JS KESEHATAN SEBAGAI PEMBELI STRATEGIS

6
 AGENDA

1. Pendahuluan
2. Pelayanan Rujukan bermutu
3. Pengelolaan Klaim Berbasis
Digital

7
 KONTRAK SEBAGAI KENDALI PERTAMA DALAM MENDORONG DIMENSI MUTU

8
 DIMENSI MUTU YANG DIHARAPKAN

9
CAPAIAN PERFORMA BAGI FKRTL MENUJU
Rapor Faskes-HFR
FASKES BERKUALITAS
Rapor Faskes –Health Facility Report
✓Mendukung upaya menuju faskes berkualitas
✓Transparansi bagi faskes untuk melihat capaian kendali mutu dan kendali biaya
✓Sebagai masukan untuk perbaikan mutu bagi faskes
✓Sebagai bukti bahwa peserta dilayani oleh faskes yang berkualitas
BPJS Kesehatan :
➢ Sebagai salah satu pertimbangan untuk proses kerja sama selanjutnya
➢ Sebagai sarana monev terhadap masa kerja sama sebelumnya

34%
Indikator Kepatuhan FKRTL
30% 36%
Mutu
Mencakup 7 Indikator Kepatuhan FKRTL :
1. Updating display Tempat Tidur Mencakup 5 indikator pada dasar pemberian UMK Administrasi Klaim
2. Display tindakan operasi terhubung dengan Pelkes:
1. % Kejadian infeksi nosocomial Mencakup indikator terkait pengelolaan klaim:
Mobile JKN 1. % Kualitas pengajuan klaim RS
3. Sistem antrean RS terhubung dengan Mobile JKN 2. % Readmisi Rawat Inap
3. % Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri 2. % Klaim pending
4. Tindak lanjut & penyelesaian keluhan peserta 3. % Klaim Dispute
terkait layanan kesehatan di FKRTL (Pulang Paksa)
5. Survey pemahaman regulasi JKN 4. Rujukan Horisontal FKRTL (RITL)
6. Tingkat kepuasan peserta di FKRTL 5. %Kejadian Rujukan Horizontal FKRTL (RJTL)
7. Capaian rekrutmen peserta PRB
10
 KEPATUHAN FKRTL TERHADAP KOMITMEN
PERJANJIAN-Sebagai Indikator Mutu Layanan

11 22 33
44
Updating display Display tindakan Sistem antrean Tindak lanjut &
Tempat Tidur operasi terhubung RS terhubung penyelesaian keluhan
dengan Mobile dengan Mobile peserta terkait layanan
JKN JKN kesehatan di FKRTL

55 66 77 Dipresentasikan dalam
Survey pemahaman Tingkat Capaian Nilai INDEKS KEPATUHAN
regulasi JKN kepuasan rekrutmen FKRTL terhadap kontrak
peserta di FKRTL peserta PRB dengan nilai masing-
masing FKRTL diharapkan
minimal tercapai 88%

Capaian s.d. Mei Menjadi Dasar Pemberian Uang Muka

2022 =84,2% Pelayanan Kesehatan

11
 MONITORING PERFORMA FKRTL-INDIKATOR MUTU

% Kejadian infeksi nosocomial % Kejadian Pulang Atas

1.5% mengacu pada peraturan Kepmenkes No. Permintaan Sendiri (Pulang Paksa)
129 Tahun 2018 tentang SPM RS
5% mengacu Kajian Metode Pembayaran
Definisi Operasional Berbasis Kinerja Tahun 2017
Infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama Definisi Operasional
luka operasi 02
dirawat inap di RS meliputi decubitus, phlebitis dan infeksi Kejaadian pasien pulang atas permintaan
sendiri = SEP RITL dengan status puulang
a. Kode ICD10 Dekubitus paksa.
b. Kode ICD10 Phlebitis %Kejadian pulang APS = Jumlah SEP RITL
c. Kode ICD10 Luka Operasi dengan status pulang paksa/jumlah kasus

03 RITL x 00%

% Readmisi Rawat Inap

03
1,73% mengacu Kajian Metode
Pembayaran Berbasis Kinerja Tahun 2017

Definisi Operasional %Kejadian Rujukan Horizontal

Admisi Rawat Inap kembali kurang dari
atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari dari
pulang rawat inap sebelumnya baik di RS
yang sama ataupun RS yang berbeda Rujukan Horisontal FKRTL (RITL)
dengan diagnosa yang 1,34 % mengacu Kajian Metode
Pembayaran Berbasis Kinerja Tahun 2017
Definisi Operasional
Rujukan horizontal merupakan rujukan antar FKRTL
dengan kelas yang sama dan tingkat pelayanan yang
sama.
FKRTL (RJTL)
2,95% % mengacu Kajian Metode
Pembayaran Berbasis Kinerja Tahun 2017
Definisi Operasional
Rujukan horizontal merupakan rujukan antar
FKRTL dengan kelas yang sama dan tingkat
pelayanan yang sama.

12
 INDIKATOR ADMINISTRASI KLAIM
KUALITAS PENGAJUAN KLAIM RS
Kualitas pengajuan Klaim RS yaitu perbandingan Klaim yang telah di
ajukan dibanding dengan SEP terbit pada pengajuan bulan N-1, acuan
nya N-1, 85 %

KLAIM PENDING
Acuan target klaim pending 0,17% dibanding dengan pengajuan klaim
(hanya pengajuan Klaim CBG)

KLAIM DISPUTE
Acuan taget Klaim dispute 0,04% dibanding dengan pengajuan klaim
(hanya pengajuan Klaim CBG)

13
 Simulasi Rapor Faskes-HFR
Target Kriteria Penilaian Realisasi Skor Bobot Nilai Rating
A Indikator 83% Indikator Kepatuhan Faskes 85.5 % 100 34%
Kepatuhan Faskes >83 % =100, <83 %=50
34 rating
****
B Indikator Mutu 30% 24

% Kejadian infeksi % Kejadian infeksi nosocomial <1.5 % = 100, >1.5

nosocomial < 1,5 % % =50 2.10 % 50
% Readmisi Rawat Inap <1,73% =100, > 1,73%
% Readmisi Rawat Inap 1,73% =50 14.99 % 50
% Kejadian Pulang Atas
Permintaan Sendiri (Pulang % Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
Paksa) 5% (Pulang Paksa <5 % =100, > 5%=50 1.05 % 100
% Rujukan Horisontal % Rujukan Horisontal FKRTL (RITL) <1.34 % =100,
FKRTL (RITL) 1.34 % > 1.34 %=50 0% 100
%Kejadian Rujukan %Kejadian Rujukan Horizontal FKRTL (RJTL) <2.95
Horizontal FKRTL (RJTL) 2.95 % %=100, >2.95%=50 0.04 % 100
C Indikator 36% 30
Administrasi Klaim
Kualitas pengajuan klaim
RS N-1 = 85 % N-1 = >85 % = 100, N-1 = <85 % = 50, 75% 50
Klaim pending Klaim pending>0,17 %=50, Klaim pending
Klaim pending =0,17% <0,17 %=100 0,11 100
Klaim dispute Klaim dispute>0,04 %=50, Klaim dispute
Klaim dispute =0.04 % <0,04 %=100 0,03 100
Total Skor 88
14
 PEMBERIAN UANG MUKA PELAYANAN
KESEHATAN- telah dimulai bulan Nov 2021
Pemanfaatan UMP

FKRTL dan KLINIK UTAMA

Pemberian uang muka dihitung dari
Performa (Capaian Nilai Kepatuhan) dan
besaran klaim lengkap yang diajukan
▪ <60, diberikan sebesar 30%
▪ ≥60 s.d. <80, diberikan sebesar 40%
▪ ≥80 s.d. >100, diberikan sebesar 50%
▪ =100, diberikan sebesar 60%
APOTEK dan IFRS
Besaran pemberian uang muka
pelayanan kesehatan adalah 30%

Ketentuan Pemberian Uang Muka Pelayanan Kesehatan

1. Kondisi kesehatan keuangan Dana Jaminan Sosial Kesehatan paling sedikit harus
mencukupi estimasi pembayaran klaim untuk satu setengah bulan ke depan.
2. FKRTL dan IFRS/Apotik mengajukan permohonan uang muka pelayanan kesehatan

15
 KOMITMEN RS
Sesuai UU RS no 44 Tahun 2009 Pasal 2 .

Rumah Sakit diselenggarakan berasaskan Pancasila dan

didasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika dan profesionalitas,
manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta
mempunyai fungsi sosial.
Maklumat Pelayanan
Kami berkomitmen akan memberikan pelayanan terbaik dan bermutu kepada peserta JKN-KIS
dengan:
1. Melayani peserta tanpa diskriminasi layanan
2. Melayani peserta tanpa biaya tambahan
3. Melayani peserta dengan memberikan kemudahan pelayanan melalui digitalisasi layanan
seperti sistem antrean online, display ketersediaan tempat tidur, display tindakan operasi, dll.

Selalu siap, Selalu Ada

Anda Sehat, Kami Bahagia

16
 AGENDA

1. Pendahuluan
2. Pelayanan Rujukan bermutu
3. Pengelolaan Klaim Berbasis
Digital

17
 DIMENSI MUTU FINANSIAL

18
 DIMENSI MUTU FINANSIAL- Tersedia Dokumentasi Informasi Klinis yang akurat

19
 PETA JALAN DIGITALISASI PENGELOLAAN KLAIM RUJUKAN
2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023

UJICOBA
VEDIKA Antrean
Existing Vedika E-claim Transformasi Digital Klaim
Online

People

Process
✓ Place ✓ Hospital ✓ Branch Office ✓ Branch Office ✓ Branch Office
✓ Clear
✓Flexible
✓ Mechanism ✓ Unclear ✓ Clear ✓ Clear ✓ Clear
✓ Time ✓ Varies ✓ standard ✓ standard ✓ Less ✓ Less
✓ Paper ✓ Paper +++++ ✓ Paper + ✓ Paper less ✓ Paper less ✓ No Paper

✓ 5% Manual
Technology ✓ 60% Manual ✓ 30% Manual ✓ 10% Manual ✓ 10% Manual ✓ 95% IT
✓ 40% IT ✓ 70% IT ✓ 90% IT ✓ 90% IT
✓ AI Automation

20
TARGET : SDM Verifikator produktif, Automasi Verifikasi Klaim dengan AI, 100% No Paper, SLA Verifikasi dibawah 7 hari

20
 Konstruksi Pengelolaan Klaim
Melalui Sistem Informasi BPJS Kesehatan - FKRTL
SIM RS – E MR - ECLAIM - VCLAIM BPJS KESEHATAN --------------------------------------------------------------------
> VIDI – LUPIS - Apotek Defrada, Simpatik, SSBI dan BI
FASKES Machine
Learning

Verifikasi Audit
Pascaklaim Administrasi
Artificial
Intelligence

Machine
Remodelling VIDI: Learning

1. Menghitung Dokumen Klaim

Warning dengan Automasi;
2. Electronic Document Delivery on
Integrated System;
3. Integrated Data Analytics with
Artificial
Artificial Intelligence for Digital Intelligence
Verification;
4. E-Signature for Claim Approval
on Request;

PROSPEKTIF CONCURRENT RETROSPEKTIF

21

21
 TRANSFORMASI DIGITAL PENGELOLAAN
ADMINISTRASI KLAIM JKN *
*)Pengembangan: REDUKSI proses manual pada tahap I, IV, V, VI, VIII
(dari kondisi eksisting 9 tahap menjadi 4 tahap)

Area FKRTL Area BPJS Kesehatan

I II III IV 10 hari 10 hari 5 hari

V VI VII VIII IX

1. E-SEP 3.Dokumen 4. Project 4. Project

2.DIVA: Blocking-Warning INDIRA INDIRA
elektronik

1. Implementasi E-SEP Nasional dan Service Elegibility with Biometric

2. Implementasi DIVA (Digital validation)
3. Pengembangan Dokumen Elektronik ➔non-bridging dan bridging dengan e-MR
4. Pengembangan Project INDIRA (Integrated Data Analytics with Artificial Intelligence for Digital
Alur Administrasi klaim menyesuikan regulasi yang ada
Verification) saat ini sesuai Peraturan Presiden nomor 82 tahun 2018

22
 BEFORE AFTER-PENYARINGAN DATA KLAIM
Area FKRTL Area BPJS Kesehatan

1. E-SEP 2.DIVA: Blocking-Warning 3.Dokumen

elektronik

Before :1 RS butuh waktu 2-3 hari

Perhitungan & Penerbitan BA

Pada VCLAIM data klaim disaring oleh logic: Terima klaim manual

- 70 Blocking Rules* ➢ Pengembangan Dokumen Elektronik ➔ non-bridging dan bridging dengan e-MR;
➢ Pengembangan Project INDIRA (Integrated Data Analytics with Artificial
- 172 Warning Rules** Intelligence for Digital Verification) : 12 titik perbaikan Vidi, 22 Pengembangan
automasi Vidi dan 49 Logic Automasi administrasi klaim Vclaim-Vidi elektronik;
*Warning Rules, merupakan rules yang akan menyaring data klaim yang berpotensi tidak ➢ Integrasi VIDI dengan Lupis dan Apotek Online.
sesuai dengan ketentuan dan memerlukan klarifikasi kepada data/bukti pendukung klaim,
seperti: hasil laboratorium, hasil pemeriksaan CT Scan, dan sebagainya.
**Blocking Rules, merupakan rules yang akan menyaring data klaim yang tidak sesuai dengan
ketentuan dan harus diperbaiki oleh FKRTL sebelum diajukan kepada BPJS Kesehatan seperti:
ketidaksesuaian pengkodean koding INA CBG, dan sebagainya.
Semua proses verifikasi dilakukan oleh
Sistem Aplikasi Pelayanan (web based)
23
 KESIAPAN RS DALAM TRANSFORMASI DIGITAL
Kriteria Jumlah RS
Kriteria 1 - Sudah E-MR dan Sudah FHIR 353
Kriteria 2 - Sudah E-MR dan Belum FHIR 403
Kriteria 3 - Belum E-MR 1692
Total 2448
14%

17% Kriteria 1

Kriteria 2
69%

Kriteria 3

Berdasarkan Hasil Survey Kesiapan RS Tahun 2021

24
 PERAN FKRTL DALAM PENGAJUAN KLAIM

Mendukung proses pengajuan klaim yang berkualitas dengan

melakukan:
o Pemenuhan administrasi pengajuan klaim secara benar dan
baik
o Ketepatan waktu pengajuan klaim secara rutin sesuai
ketentuan
o Minimalisasi potensi kecurangan pada klaim atau Peserta
o Melakukan pemeriksaan filtrasi rules klaim sebelum diajukan:
a. pada klaim dengan blocking rules dilakukan perbaikan
sesuai ketentuan koding,
b. pada klaim dengan warning rules dilakukan pemeriksaan
berkas penunjang apakah sudah memenuhi warning yang
ditampilkan

25
 PERSIAPAN FKRTL DALAM
TRANSFORMASI DIGITAL
Bagi FKRTL dengan E-MR
✓ Mengaktifkan poli dengan validasi rekam sidik jari
✓ Mengimplementasikan SEP Elektronik
✓ Menyiapkan standarisasi referensi pelayanan kesehatan
dengan standar FHIR
✓ Memenuhi ketentuan pengelolaan & pengesahan dokumen
klaim secara elektronik

Bagi FKRTL Non E-MR

✓ Mengaktifkan poli dengan validasi rekam sidik jari
✓ Mengimplementasikan SEP Elektronik
✓ Menyiapkan integrasi sistem pengelolaan klaim secara
elektronik menggunakan standar yang dikembangkan BPJS
Kesehatan
✓ Memenuhi ketentuan pengelolaan & pengesahan dokumen
klaim secara elektronik
26
 PENUTUP

Dukungan dari Asosiasi Fasilitas Kesehatan Organisasi Profesi

untuk memastikan standardisasi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan dari aspek SDM, dan pemenuhan kompetensi
fasilitas kesehatan, sistem rujukan serta digitalisasi layanan

BPJS Kesehatan mengembangkan upaya untuk meningkatkan

efisiensi dan efektivitas dalam penyelenggaraan program Jaminan
Kesehatan melalaui pengembangan sistem pembayaran untuk
tercapainya sustainabilitas Program Jaminan Kesehatan di Indonesia

27
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

28