Penjaminan Korban

Kecelakaan Lalu Lintas bagi

Peserta JKN

dr. Gerald Andrian

Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan
BPJS Kesehatan KC Cikarang

Disampaikan Pada Kegiatan Sosialisasi Bersama Koordinasi Manfaat Kecelakaan Lalu Lintas
 LATAR BELAKANG

Sesuai Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, PT Jasa Raharja (Persero) merupakan
penjamin pertama bagi kasus kecelakaan lalu lintas dan BPJS Kesehatan merupakan penjamin kedua bagi kasus
kecelakaan lalu lintas→ Perlu dilakukan proses koordinasi manfaat antara institusi dengan tujuan meningkatkan
pelayanan kepada masyarakat.

BPJS Kesehatan melakukan integrasi sistem informasi dengan PT Jasa Raharja (Persero) yang dikenal sebagai INSIDEN
(Integrated System For Traffic Accident) sejak 19 Maret 2018.

Ketidakpahaman alur Fatalitas tinggi korban Keterbatasan

baik dari korban/keluarga KLL mengharuskan Korban/Keluarga Korban
korban untuk segera diberikan dalam pengurusan
mendapatkan manfaat penanganan medis berkas administrasi
penjaminan KLL dalam upaya life saving terkait penjaminan KLL
 SKEMA BADAN PENYELENGGARA PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

(KLL Tidak Dijamin JKN, kecuali….)

 MANFAAT YANG TIDAK DIJAMIN
Perpres 82 th 2018 Pasal 52

a. pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat Kecelakaan Kerja atau hubungan
kerja yang telah dijamin oleh program jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan
Pemberi Kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat
wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak
kelas rawat Peserta;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi;
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi
yangmembahayakan diri sendiri;
 SINERGI PERJANJIAN KERJA SAMA ANTAR INSTANSI

✓ Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama antara lain:

a. Koordinasi pemberian manfaat dan penjaminan pelayanan
Kesehatan
b. Pengembangan sistem informasi terintegrasi
c. Rekonsiliasi dan pengajuan penggantian klaim
d. Pemberian informasi dan penanganan pengaduan
e. Pelaksanaan sosialisasi serta monitoring dan evaluasi
✓ BPJS Kesehatan menjamin Kecelakaan Lalu Lintas Tunggal dan
Kecelakaan Lalu Lintas Ganda yang telah habis plafon PT Jasa
Raharja maksimal JR 20jt per kejadian KLL.
✓ BPJS Kesehatan berperan sebagai penjamin kedua pada kasus
KLL (pada jenis KLL yang terjamin oleh PT Jasa Raharja)
✓ Penandaan kasus KLL dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan, secara
real time data akan terkirim langsung ke PT Jasa Raharja untuk
dilakukan survei dan respon melalui sistem

PKS BPJS Kesehatan dengan PT Jasa Raharja

5
 PENATALAKSANAAN PENERBITAN LP BAGI KORBAN KECELAKAAN LALU LINTAS

Format baku Laporan Polisi diatur dalam Keputusan Kapolri

Nomor:Kep/464/II/2021

Sumber: Materi paparan Ditgakkum Korlantas Polri Kegiatan Monev 6

 Prinsip Koordinasi PT Jasa Raharja

• PT Jasa Raharja (Persero) merupakan penjamin pertama bagi kasus KLL sesuai ketentuan Peraturan
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 141/PMK.02/2018
• Nilai santunan yang ditanggung oleh PT Jasa Raharja (Persero) dibatasi suatu plafon tertentu sesuai
dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 15/PMK.010/2017 dan Peraturan
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 16/PMK.010/2017
• Ruang lingkup jaminan yang berlaku pada PT Jasa Raharja (Persero) adalah sebagai berikut:
• UU No.33/1964 jo. PP No. 17/1965
Adalah setiap penumpang yang sah dari alat angkutan umum yang mengalami kecelakaan diri
dalam jangka waktu pertanggungan yaitu saat naik alat angkutan umum di tempat berangkat sampai
dengan saat turun dari alat angkutan umum di tempat tujuan.
• UU No.34/1964 jo. PP No. 18/1965
Adalah setiap orang yang berada di luar alat angkutan lalu lintas jalan yang menimbulkan kecelakaan,
yang menjadi korban akibat kecelakaan dari penggunaan alat angkutan lalu lintas jalan tersebut,
termasuk pejalan kaki yang ditabrak oleh kendaraan lalu lintas

7
 Prinsip Koordinasi PT Jasa Raharja

• Ketentuan jaminan mengenai penggantian biaya perawatan bagi peserta yang menjadi korban kecelakaan lalu lintas
diberikan dalam kurun waktu 365 hari setelah terjadinya kecelakaan
• Pengajuan santunan yang kadaluwarsa dimuat dalam pasal 18 ayat (1) PP No. 17/1965 dan PP No. 18/1965, diatur
bahwa hak atas santunan menjadi gugur (kadaluarsa) dalam hal:
✓ Jika tuntutan pembayaran ganti rugi pertanggungan tidak diajukan dalam waktu 6 (enam) bulan sesudah
terjadinya kecelakaan yang bersangkutan.
✓ Jika tidak diajukan gugatan terhadap Perusahaan pada Pengadilan Perdata yang berwenang, dalam waktu
6 (enam) bulan sesudah tuntutan pembayaran ganti kerugian pertanggungan ditolak secara tertulis oleh Direksi
Perusahaan.
✓ Jika hak atas ganti kerugian pertanggungan tidak direalisir dengan suatu penagihan kepada Perusahaan,
dalam waktu 3 (tiga) bulan sesudah hak tersebut diakui, ditetapkan atau disahkan
• Dalam hal peserta mengalami kejadian KLL 2 (dua) kali atau lebih dimana kejadian KLL tersebut tidak saling terkait,
maka peserta tersebut dapat memiliki 2 (dua) atau lebih penjaminan dari PT Jasa Raharja (Persero) dengan nilai
plafon tersendiri

8
 Prinsip Koordinasi BPJS Kesehatan

• BPJS Kesehatan merupakan penjamin kedua bagi kasus KLL sampai dengan batas maksimal plafon dan
ketentuan jaminan dari pejamin pertama
• Biaya perawatan yang ditanggung, ruang lingkup jaminan serta pengecualian penjaminan oleh BPJS
Kesehatan diatur dalam Peraturan Presiden nomor 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
• Untuk kasus kecelakaan yang tidak ditanggung oleh PT Jasa Raharja, melebihi batas maksimal plafon,
melebihi jangka waktu jaminan 365 hari sejak kecelakaan, kasus kecelakaan tersebut telah kadaluarsa
dan masuk dalam ketentuan pengecualiaan manfaat JKN maka kasus KLL tidak dapat dilakukan
penjaminan oleh BPJS Kesehatan
• Pada Kasus KLL yang biaya perawatannya telah ditanggung PT Jasa Raharja, namun melewati batas
maksimal plafon yang berlaku di PT Jasa Raharja (Persero), maka BPJS Kesehatan melakukan verifikasi
kelebihan biaya perawatan tersebut sebesar biaya pelayanan kesehatan yang belum tertagih dengan
maksimal sebesar Tarif INA CBG sesuai hak peserta berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan

*SEP merupakan bukti eligibilitas peserta bukan bukti penjaminan peserta, penjaminan tetap mengacu kepada ketentuan perundang-undangan yang
berlaku 9
 Bridging System antara BPJS Kesehatan dengan PT Jasa Raharja
dan Korlantas Polri
Tampilan Movis
PT Jasa Raharja

Data akan
terkirim ke
dua instansi
Melakukan Respon terhadap
status penjaminan

Faskes melakukan penandaan klaim

KLL dan melakukan input lokasi
kejadian
Tampilan
Gadget
Kepolisian

Melakukan Respon terhadap

status penerbitan LP
Masuk ke menu monitoring
INSIDEN di Vclaim

Pengembangan baru
 Fitur INSIDEN
Pengiriman data secara real time

1. Pasien KLL datang ke IGD ➔

Menunjukkan No Kartu BPJS Kesehatan
atau NIK KTP
2. Pemilihan status KLL akan menentukan
pengiriman data kepada PT Jasa Raharja
dan kepolisian
3. Respon jaminan dari PT Jasa Raharja
dan penerbitan LP akan terupdate
melalui menu monitoring INSIDEN
 Fitur INSIDEN

INISDEN juga mengakomodir adanya

history kasus kecelakaan lalu lintas
yang ditampilkan berdasarkan tanggal
kejadian yang dapat diakses di seluruh
Faskes.

Kemudahan Faskes tracking history KLL dan menandai

kasus sebagai kasus suplesi (kasus control) mengacu kepada
kasus induk (kasus awal) yang plafonnya akan diperhitungkan
sampai dengan mencapai status “habis plafon” untuk
kemudian menjadi penjaminan BPJS Kesehatan
 Fitur INSIDEN
Tindak lanjut dari kepolisian
Data dikirimkan dengan detail tanggal
kejadian, lokasi kejadian (sampai
dengan kota/kab) dengan kronologis
singkat kejadian

Informasi Laporan Polisi sebagai kelengkapan administrasi

yang dapat diakses Faskes
Terdapat informasi penting
khususnya jenis kecelakaan lalu lintas
yang menentukan pihak penjamin
dari korban KLL
 User
Interface

INSIDEN

Monitoring
Kasus KLL

*Respon dari PT JR

Menu Monitoring Aplikasi Vclaim Menu Daftar Tugas Aplikasi

BPJS Kesehatan Movis PT Jasa Raharja (Persero)
 Evaluasi Data KLL
DATA POTENSI KLL TUNGGAL
Tahun Kasus Biaya
2017 158 1.099.026.329
Pembiayaan KLL tunggal sejak tahun
2018 11.999 89.418.840.495 2017 sampai dengan 2022 sebesar
2019 45.320 245.572.392.945 Rp.730.325.248.359 (152.452 kasus)
2020 36.181 190.559.216.467
2021 38.325 203.576.648.322
2022 20.469 99.123.801
• Data Potensi KLL Tunggal diambil melalui status kasus tidak terjamin oleh PT
Jasa Raharja setelah terbit LP
DATA PLAFON JR HABIS
Tahun Kasus Biaya
2017 15 154,674,807
2018 415 5.487.086.467
Kasus Plafon JR habis memberikan
2019 1.032 8.094.502.824
gambaran besaran penjaminan
2020 2.934 26.184.689.560
korban KLL ganda yang dialihkan
2021 6.532 48.103.400.244
kepada penjaminan JKN
2022 3.383 20.372.264.456
• Data Plafon habis merupakan kasus KLL yang terjamin PT Jasa Raharja namun
telah melebihi 20 juta biaya pelayanan *Sumber Data SSBI 25 Juli 2022 15
16
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

17