Penjaminan Korban

Kecelakaan Lalu Lintas bagi

Peserta JKN

……………………………………………………..
BPJS Kesehatan

Disampaikan Pada Kegiatan …………………………..

 LATAR BELAKANG

• Sesuai dengan amanah Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, PT Jasa Raharja
(Persero) merupakan penjamin pertama bagi kasus kecelakaan lalu lintas dan BPJS Kesehatan merupakan penjamin
kedua bagi kasus kecelakaan lalu lintas.
• Mengacu pada ketentuan tersebut, maka perlu dilakukan proses koordinasi manfaat antara institusi dengan tujuan
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat. Dengan koordinasi manfaat yang dilakukan secara manual, akan
menimbulkan kendala terkait kecepatan penetapan penjaminannya.
• Dalam mempermudah proses koordinasi manfaat tersebut, BPJS Kesehatan melakukan integrasi sistem informasi
dengan PT Jasa Raharja (Persero) yang dikenal sebagai INSIDEN (Integrated System For Traffic Accident) sejak 19 Maret
2018.
• Proses koordinasi manfaat yang sebelumnya dilakukan secara manual melalui surat menyurat, kini dilakukan secara
elektronik melalui web service yang terhubung real-time antara kedua instansi.

Ketidakpahaman alur Fatalitas tinggi korban Keterbatasan

baik dari korban/keluarga KLL mengharuskan Korban/Keluarga Korban
korban untuk segera diberikan dalam pengurusan
mendapatkan manfaat penanganan medis berkas administrasi
penjaminan KLL dalam upaya life saving terkait penjaminan KLL
 SKEMA BADAN PENYELENGGARA PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

(KLL Tidak Dijamin JKN, kecuali….)

 MANFAAT YANG TIDAK DIJAMIN
Perpres 82 th 2018 Pasal 52

a. pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat Kecelakaan Kerja atau hubungan
kerja yang telah dijamin oleh program jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan
Pemberi Kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat
wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak
kelas rawat Peserta;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi;
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi
yangmembahayakan diri sendiri;
 SINERGI PERJANJIAN KERJA SAMA ANTAR INSTANSI

✓ Perjanjian Kerjasama dengan PT Jasa Raharja memiliki ruang

lingkup antara lain:
a. Koordinasi pemberian manfaat dan penjaminan pelayanan
Kesehatan
b. Pengembangan system informasi terintegrasi
c. Rekonsiliasi dan pengajuan penggantian klaim
d. Pemberian informasi dan penanganan pengaruan
e. Pelaksanaan sosialisasi serta monitoring dan evaluasi
✓ BPJS Kesehatan menjamin Kecelakaan Lalu Lintas Tunggal dan
Kecelakaan Lalu Lintas Ganda yang telah habis plafon PT Jasa
Raharja
✓ Adapun plafon maksimal JR 20jt per kejadian KLL
✓ BPJS Kesehatan berperan sebagai penjamin kedua pada kasus
KLL (pada jenis KLL yang terjamin oleh PT Jasa Raharja)
✓ Dialakukan Proses pertukaran data secara terintegrasi melalui
sistem yang telah disepakati bersama
✓ Penandaan kasus KLL dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan, secara
real time data akan terkirim langsung ke PT Jasa Raharja untuk
dilakukan survei dan respon melalui sistem
PKS BPJS Kesehatan dengan PT Jasa Raharja
5
 SINERGI PERJANJIAN KERJA SAMA ANTAR INSTANSI

✓ Nota Kesepahaman dengan Kepolisian Negara Republik Indonesia

tentang Optimalisasi Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat memiliki ruang lingkup
antara lain:
• penyediaan data peserta JKN-KIS yang terdaftar dalam
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) milik PIHAK
KEDUA;
• pemutakhiran dan rekonsiliasi data peserta Pegawai Negeri
Pada Polri (PNPP) beserta keluarga sebagai peserta Program
JKN-KIS;
• prosedur pelayanan kesehatan fasilitas kesehatan milik
PIHAK KEDUA;
• pembayaran pemanfaatan fasilitas kesehatan milik PIHAK
KEDUA;
• pertukaran data dan/atau informasi serta pemanfaatan
sistem data kecelakaan lalu lintas online; dan
• kegiatan lain yang disepakati.

✓ Pada Pasal 9 disampaikan bahwa BPJS Kesehatan memberikan

jaminan pelayanan Kesehatan korban KLL sesuai peraturan
perundang-undangan berdasarkan laporan polisi dari Kepolisian
MOU BPJS Kesehatan dengan Kepolisian RI
6
 SINERGI PERJANJIAN KERJA SAMA ANTAR INSTANSI

✓ Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan dengan Korlantas

Polri merupakan poin tindak lanjut dari Nota Kesepahaman
dengan Kepolisian Negara Republik Indonesia tentang
Optimalisasi Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Nasional-Kartu Indonesia Sehat.

✓ Adapun ruang lingkup perjanjian Kerja Sama antara lain:

a. pemanfaatan data dan/atau informasi; dan
b. pemanfaatan sistem online data kecelakaan lalu lintas dan
pelayanan kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan yang
mengalami kecelakaan lalu lintas.

✓ BPJS Kesehatan berhak menerima Laporan Polisi (bukan Surat

Keterangan Kecelakaan Lalu Lintas/SKKL) terhadap pengaduan
sebagai syarat penjaminan pelayanan kesehatan dari Korlantas
Polri

✓ Korlantas POLRI melakukan internalisasi secara tertulis mengenai

kewajiban penerbitan Laporan Polisi (baik secara online/manual)
terhadap setiap kasus KLL yang terjadi (baik KLL tunggal/kontra)

PKS BPJS Kesehatan dengan Kepolisian RI ✓ Sosialisasi Bersama dilakukan paling sedikit 1 (satu) kali dalam
setahun 7
 PENATALAKSANAAN PENERBITAN LP BAGI KORBAN KECELAKAAN LALU LINTAS

Format baku Laporan Polisi diatur dalam Keputusan Kapolri

Nomor:Kep/464/II/2021
Sumber: Materi paparan Ditgakkum Korlantas Polri Kegiatan Monev

8
 Prinsip Koordinasi PT Jasa Raharja

• PT Jasa Raharja (Persero) merupakan penjamin pertama bagi kasus KLL sesuai ketentuan Peraturan
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 141/PMK.02/2018 tentang Koordinasi antar
Penyelenggara Jaminan Dalam Pemberian Manfaat Pelayanan Kesehatan.
• Nilai santunan yang ditanggung oleh PT Jasa Raharja (Persero) dibatasi suatu plafon tertentu sesuai
dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 15/PMK.010/2017 dan Peraturan
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 16/PMK.010/2017
• Ruang lingkup jaminan yang berlaku pada PT Jasa Raharja (Persero) adalah sebagai berikut:
• UU No.33/1964 jo. PP No. 17/1965
Adalah setiap penumpang yang sah dari alat angkutan umum yang mengalami kecelakaan diri
dalam jangka waktu pertanggungan yaitu saat naik alat angkutan umum di tempat berangkat sampai
dengan saat turun dari alat angkutan umum di tempat tujuan.
• UU No.34/1964 jo. PP No. 18/1965
Adalah setiap orang yang berada di luar alat angkutan lalu lintas jalan yang menimbulkan kecelakaan,
yang menjadi korban akibat kecelakaan dari penggunaan alat angkutan lalu lintas jalan tersebut,
termasuk pejalan kaki yang ditabrak oleh kendaraan lalu lintas

9
 Prinsip Koordinasi PT Jasa Raharja

• Ketentuan jaminan mengenai penggantian biaya perawatan bagi peserta yang menjadi korban kecelakaan lalu lintas
sebagaimana dimaksud dalam UU No. 33/1964 jo. PP No. 17/1965 dan UU No.34/1964 jo. PP No. 18/1965 sebagai
akibat langsung dari kecelakaan diberikan dalam kurun waktu 365 hari setelah terjadinya kecelakaan
• Yang dikecualikan dalam penjaminan sebagai penerima Dana Pertanggungan Wajib kecelakaan Penumpang dan
Dana Kecelakaan Lalu Lintas Jalan diatur dalam Pasal 13 PP No.17/1965 dan PP No.18/1965
• Pengajuan santunan yang kadaluwarsa dimuat dalam pasal 18 ayat (1) PP No. 17/1965 dan PP No. 18/1965, diatur
bahwa hak atas santunan menjadi gugur (kadaluarsa) dalam hal:
✓ Jika tuntutan pembayaran ganti rugi pertanggungan tidak diajukan dalam waktu 6 (enam) bulan sesudah
terjadinya kecelakaan yang bersangkutan.
✓ Jika tidak diajukan gugatan terhadap Perusahaan pada Pengadilan Perdata yang berwenang, dalam waktu
6 (enam) bulan sesudah tuntutan pembayaran ganti kerugian pertanggungan ditolak secara tertulis oleh Direksi
Perusahaan.
✓ Jika hak atas ganti kerugian pertanggungan tidak direalisir dengan suatu penagihan kepada Perusahaan,
dalam waktu 3 (tiga) bulan sesudah hak tersebut diakui, ditetapkan atau disahkan
• Dalam hal peserta mengalami kejadian KLL 2 (dua) kali atau lebih dimana kejadian KLL tersebut tidak saling terkait,
maka peserta tersebut dapat memiliki 2 (dua) atau lebih penjaminan dari PT Jasa Raharja (Persero) dengan nilai
plafon tersendiri

10
 Prinsip Koordinasi BPJS Kesehatan

• BPJS Kesehatan merupakan penjamin kedua bagi kasus KLL sesuai ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor 141/PMK.02/2018 tentang Koordinasi antar Penyelenggara Jaminan Dalam Pemberian Manfaat
Pelayanan Kesehatan sampai dengan batas maksimal plafon dan ketentuan jaminan dari pejamin pertama
• Biaya perawatan yang ditanggung, ruang lingkup jaminan serta pengecualian penjaminan oleh BPJS Kesehatan
diatur dalam Peraturan Presiden nomor 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
• Proses koordinasi manfaat berupa monitoring dan evaluasi data dugaan korban kecelakaan lalu lintas yang
dilakukan secara elektronik oleh Fasilitas Kesehatan melalui sistem terintegrasi antara PT Jasa Raharja (Persero)
dengan BPJS Kesehatan, Adapun bentuk monitoring dan evaluasi antara lain:
✓ Kendala pelaksanaan proses koordinasi manfaat dengan PT Jasa Raharja (Persero);
✓ Komitmen Fasilitas Kesehatan dalam melakukan pengentrian data kecelakaan lalu lintas;
✓ Alur bisnis proses verifikasi kasus kecelakaan lalu lintas.
• Untuk kasus kecelakaan yang tidak ditanggung oleh PT Jasa Raharja, melebihi batas maksimal plafon, melebihi
jangka waktu jaminan 365 hari sejak kecelakaan, kasus kecelakaan tersebut telah kadaluarsa dan masuk dalam
ketentuan pengecualiaan manfaat JKN maka kasus KLL tidak dapat dilakukan penjaminan oleh BPJS Kesehatan
• Pada Kasus KLL yang biaya perawatannya telah ditanggung PT Jasa Raharja, namun melewati batas maksimal
plafon yang berlaku di PT Jasa Raharja (Persero), maka BPJS Kesehatan melakukan verifikasi kelebihan biaya
perawatan tersebut sebesar biaya pelayanan kesehatan yang belum tertagih dengan maksimal sebesar Tarif INA
CBG sesuai hak peserta berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan

*SEP merupakan bukti eligibilitas peserta bukan bukti penjaminan peserta, penjaminan tetap mengacu kepada ketentuan perundang-undangan yang
berlaku 11
 Bridging System antara BPJS Kesehatan dengan PT Jasa Raharja
dan Korlantas Polri
Tampilan Movis
PT Jasa Raharja

Data akan
terkirim ke
dua instansi
Melakukan Respon terhadap
status penjaminan

Faskes melakukan penandaan klaim

KLL dan melakukan input lokasi
kejadian
Tampilan
Gadget
Kepolisian

Melakukan Respon terhadap

status penerbitan LP
Masuk ke menu monitoring
INSIDEN di Vclaim

Pengembangan baru
 Fitur INSIDEN
Pengiriman data secara real time

1. Pasien KLL datang ke IGD ➔

Menunjukkan No Kartu BPJS Kesehatan
atau NIK KTP
2. Pemilihan status KLL akan menentukan
pengiriman data kepada PT Jasa Raharja
dan kepolisian
3. Respon jaminan dari PT Jasa Raharja
dan penerbitan LP akan terupdate
melalui menu monitoring INSIDEN
 Fitur INSIDEN

INISDEN juga mengakomodir adanya

history kasus kecelakaan lalu lintas
yang ditampilkan berdasarkan tanggal
kejadian yang dapat diakses di seluruh
Faskes.

Kemudahan Faskes tracking history KLL dan menandai

kasus sebagai kasus suplesi (kasus control) mengacu kepada
kasus induk (kasus awal) yang plafonnya akan diperhitungkan
sampai dengan mencapai status “habis plafon” untuk
kemudian menjadi penjaminan BPJS Kesehatan
 Fitur INSIDEN
Tindak lanjut dari kepolisian
Data dikirimkan dengan detail tanggal
kejadian, lokasi kejadian (sampai
dengan kota/kab) dengan kronologis
singkat kejadian

Informasi Laporan Polisi sebagai kelengkapan administrasi

yang dapat diakses Faskes
Terdapat informasi penting
khususnya jenis kecelakaan lalu lintas
yang menentukan pihak penjamin
dari korban KLL
 User
Interface

INSIDEN

Monitoring
Kasus KLL

*Respon dari PT JR

Menu Monitoring Aplikasi Vclaim Menu Daftar Tugas Aplikasi

BPJS Kesehatan Movis PT Jasa Raharja (Persero)
 Evaluasi Data KLL
DATA POTENSI KLL TUNGGAL
Tahun Kasus Biaya
2017 158 1.099.026.329
Pembiayaan KLL tunggal sejak tahun
2018 11.999 89.418.840.495 2017 sampai dengan 2022 sebesar
2019 45.320 245.572.392.945 Rp.730.325.248.359 (152.452 kasus)
2020 36.181 190.559.216.467
2021 38.325 203.576.648.322
2022 20.469 99.123.801
• Data Potensi KLL Tunggal diambil melalui status kasus tidak terjamin oleh PT
Jasa Raharja setelah terbit LP
DATA PLAFON JR HABIS
Tahun Kasus Biaya
2017 15 154,674,807
2018 415 5.487.086.467
Kasus Plafon JR habis memberikan
2019 1.032 8.094.502.824
gambaran besaran penjaminan
2020 2.934 26.184.689.560
korban KLL ganda yang dialihkan
2021 6.532 48.103.400.244
kepada penjaminan JKN
2022 3.383 20.372.264.456
• Data Plafon habis merupakan kasus KLL yang terjamin PT Jasa Raharja namun
telah melebihi 20 juta biaya pelayanan *Sumber Data SSBI 25 Juli 2022 17
Evaluasi Status Data KLL

18
19
 Harapan

• Optimalisasi bridging system antara

BPJS Kesehatan dengan PT Jasa
Raharja dan IRSMS Korlantas Polri
• Kemudahan peserta JKN dalam
mendapatkan akses pelayanan
khususnya pada korban Kecelakaan
Lalu Lintas
• Pemahaman alur pengurusan
administrasi bagi korban KLL
• Komitmen dan dukungan kuat dari
seluruh stakeholder untuk memastikan
keberlanjutan pelayanan JKN yang
berkualitas khususnya pada korban
KLL

20
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

21