1 SM

JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)
Volume 4, Nomor 4, Oktober 2016 (ISSN: 2356-3346)

http://ejournal-s1.undip.ac.id/index.php/jkm
ANALISIS ADMINISTRASI KLAIM JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL RAWAT JALAN RSUD KOTA SEMARANG
TAHUN 2016
Firsa Olivia Susan*), Septo Pawelas Arso**), Putri Asmita Wigati**)
*) Mahasiswa Bagian Peminatan Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Fakultas

Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
**)Staf Pengajar Bagian Peminatan Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
ABSTRAK
Sekitar 70% dari total kunjungan pasien di RSUD Kota Semarang merupakan
pasien JKN yang wajib melengkapi persyaratan JKN sebelum memperoleh
pelayanan. Verifikasi dokumen klaim JKN adalah hal penting karena FKTL
(Fasilitas Kesehatan rujukan Tingkat Lanjutan) wajib memenuhi kelengkapan
administrasi klaim kepada BPJS Kesehatan untuk mendapatkan penggantian
atas biaya pelayanan sesuai tarif INA-CBG’s (Indonesia Case Base Groups).
Namun, pengajuan klaim di RSUD Kota Semarang selalu melebihi batas waktu
yang ditentukan oleh BPJS Kesehatan yakni maksimal tanggal 10 bulan
berikutnya serta banyak dokumen klaim yang tidak lolos proses verifikasi. Tujuan
penelitian ini adalah untuk menganalisis tahapan alur pelaksanaan administrasi
klaim JKN rawat jalan di RSUD Kota Semarang menurut aspek input, proses dan
output. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian kualitatif dengan studi
deskriptif. Pengumpulan data dalam penelitian ini diperoleh dengan metode
wawancara mendalam dan observasi yang bersifat partisipasi aktif. Hasil
penelitian menunjukkan banyak pasien yang kurang memahami persyaratan
untuk memperoleh pelayanan dengan JKN, kurangnya jumlah petugas, tidak
adanya diklat untuk petugas, keterbatasan sarana untuk menunjang kelengkapan
dokumen klaim, software bermasalah saat jam pelayanan, tidak adanya SOP
khusus pelayanan pasien JKN, tidak semua petugas mengecek ulang dokumen
klaim, tidak adanya indikator keberhasilan, monitoring dan evaluasi untuk menilai
kinerja petugas. Kesimpulan penelitian ini adalah terdapat beberapa kendala
dalam proses administrasi klaim JKN rawat jalan di RSUD Kota Semarang
sehingga penting untuk dilakukan perbaikan pada tiap tahapan administrasi klaim
JKN rawat jalan demi terjaminnya kelengkapan dokumen klaim sehingga RSUD
Kota Semarang dapat mengajukan klaim tepat waktu.
Kata kunci : Jaminan Kesehatan Nasional, Administrasi, Klaim, Rumah Sakit,

Rawat Jalan
1
PENDAHULUAN dari jumlah penduduk di Jawa Tengah.

Hak asasi warga atas kesehatan di Sedangkan di Kota Semarang jumlah
Indonesia termaktub dalam Pancasila pesertanya mencapai 962.385 jiwa
terutama sila kelima, pasal 28 H dan dengan rincian peserta PBI sejumlah
pasal 34 UUD Tahun 1945, serta dalam 269 640 jiwa dan peserta non PBI
UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang sejumlah 692.745 jiwa.3
Kesehatan. Dalam UU Nomor 36 Tahun Lahirnya program JKN membuat
2009 ditegaskan bahwa setiap orang rumah sakit yang menjadi provider
mempunyai hak yang sama dalam BPJS Kesehatan semakin bertumbuh.
memperoleh akses atas sumber daya di Merujuk pada data yang dipublikasikan
bidang kesehatan dan memperoleh di website resmi BPJS Kesehatan, per
pelayanan kesehatan yang aman, 18 Februari 2016, telah terdapat 21
bermutu, dan terjangkau. Rumah Sakit di Kota Semarang yang
Pemerintah telah telah bekerjasama dengan BPJS
menyelenggarakan beberapa bentuk Kesehatan, salah satunya adalah RSUD
jaminan sosial di bidang kesehatan Kota Semarang.4
sebelumnya, diantaranya Askes, Terjadi peningkatan jumlah
Jamsostek, Jamkesmas dan Jamkesda. kunjungan pasien JKN rawat jalan di
Namun demikian, bentuk jaminan RSUD Kota Semarang pada tahun
tersebut dinilai masih terfragmentasi 2015.5 Untuk mendapatkan pelayanan
sehingga rawat jalan di RSUD Kota Semarang,
mengakibatkan sulit terkendalinya biaya pasien JKN rawat jalan wajib
kesehatan dan mutu pelayanan. 1 melengkapi beberapa dokumen
Untuk mengatasi hal tersebut, persyaratan yang ditetapkan oleh pihak
pada tahun 2004 ditetapkan Undang- RSUD Kota Semarang pada saat
Undang Nomor 40 tentang SJSN pendaftaran pelayanan rawat jalan.
(Sistem Jaminan Sosial Nasional) yang Artinya peningkatan jumlah kunjungan
mengamanatkan bahwa jaminan sosial pasien JKN rawat jalan akan diiringi
wajib bagi seluruh penduduk Indonesia pula dengan peningkatan jumlah
melalui suatu BPJS diselenggarakan dokumen yang diterima oleh pihak
dengan menggunakan mekanisme RSUD Kota Semarang.
asuransi kesehatan sosial yang Verifikasi dokumen klaim JKN
kepesertaannya bersifat wajib menjadi hal yang penting dikarenakan
(mandatory). Karena bersifat wajib, FKTL berkewajiban melengkapi
peserta JKN jumlahnya terus bertambah dokumen klaim sebelum pengajuan
setiap waktu.1 klaim kepada BPJS Kesehatan
Data dari BPJS Kesehatan sampai dikarenakan segala biaya pelayanan
dengan tanggal 8 April 2016, tercatat yang telah diberikan oleh FKTL kepada
sejumlah 165.332.746 atau sekitar 65% pasien JKN wajib dilaporkan kepada
penduduk Indonesia telah menjadi BPJS Kesehatan untuk mendapatkan
peserta JKN.2 Khusus di Provinsi Jawa penggantian sesuai besaran biaya yang
Tengah, menurut data dari BPJS telah dikeluarkan sesuai tarif INA-
Kesehatan Divisi Regional VI pada CBG’s (Indonesia Case Base
akhir tahun 2015, jumlah peserta JKN Groups). Menurut peraturan BPJS
telah mencapai Kesehatan, dokumen klaim rawat jalan
19.250.292 jiwa atau sekitar 49% tingkat lanjutan harus diajukan secara
2
kolektif oleh fasilitas kesehatan kepada dalam administrasi klaim JKN rawat
BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 jalan dalam menjaga kelengkapan
bulan berikutnya menggunakan aplikasi dokumen pada saat melalui serangkaian
INA-CBG’s Kementerian Kesehatan proses administrasi klaim. Namun
yang berlaku.6 faktanya, saat pengajuan klaim JKN
Berdasarkan hasil studi rawat jalan ke pihak BPJS Kesehatan
pendahuluan yang dilaksanakan di masih terdapat beberapa kendala, yang
RSUD Kota Semarang pada tanggal 19- pertama adalah pengajuan klaim
23 Maret 2016, ditemukan sekitar 400 melebihi batas waktu yang ditentukan
dokumen klaim JKN rawat jalan bulan oleh BPJS Kesehatan, yang menurut
Februari yang seharusnya diajukan peraturan BPJS Kesehatan adalah
klaimnya maksimal tanggal maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.
10 Maret belum selesai melewati proses Hal tersebut menegaskan
administrasi sehingga belum dapat pentingnya untuk dilakukan perbaikan
diserahkan kepada petugas verifikator pada tiap tahapan administrasi klaim
BPJS Kesehatan untuk diverifikasi. JKN rawat jalan demi terjaminnya
Semakin banyak dokumen klaim yang kelengkapan dokumen klaim sehingga
tidak dapat diajukan klaimnya pada RSUD Kota Semarang dapat
waktu yang ditentukan BPJS Kesehatan, mengajukan klaim tepat waktu dengan
maka akan semakin membengkak pula kelengkapan administrasi klaim yang
biaya pelayanan RSUD yang tertunda lengkap.
untuk mendapatkan penggantian biaya
dari BPJS Kesehatan dan apabila Tujuan Penelitian
berlangsung dalam waktu yang lama 1. Menggambarkan dan
dikhawatirkan berpotensi mendeskripsikan tahapan alur
mengganggu keberlangsungan administrasi klaim JKN rawat jalan
pelayanan pasien. Masalah lain adalah di RSUD Kota Semarang.
ditemukannya sejumlah dokumen yang 2. Menganalisis tahapan alur
belum memenuhi standar BPJS pelaksanaan administrasi klaim JKN
Kesehatan untuk klaim. Selama bulan rawat jalan di RSUD Kota Semarang
Januari 2016 terdapat 108 dokumen menurut aspek input (man,
rawat jalan Jaminan Kesehatan Nasional material, method, machine).
yang tidak dapat terklaim, dengan 3. Menganalisis tahapan alur
nominal kerugian sebesar Rp. pelaksanaan administrasi klaim JKN
18.909.082,00.7 rawat jalan di RSUD Kota Semarang
menurut aspek proses.
Rumusan Masalah 4. Menganalisis tahapan alur
Dalam pelayanan rawat jalan, pelaksanaan administrasi klaim JKN
umumnya kunjungan pasien dan rawat jalan di RSUD Kota Semarang
kepulangan pasien terjadi pada hari yang menurut aspek output.
sama. Dokumen persyaratan dan proses
verifikasi klaim JKN untuk pelayanan Manfaat Penelitian
rawat jalan juga tidaklah serumit 1. Bagi pemerintah
pelayanan rawat inap. Hal tersebut Sebagai informasi dan bahan
seharusnya dapat mempermudah petugas pertimbangan dalam pemecahan
yang terlibat masalah penyelesaian
3
administrasi klaim fasilitas kesehatan teknik purposive sampling. Jumlah

ke BPJS Kesehatan agar masalah informan utama dalam penelitian ini
keterlambatan proses klaim dapat berjumlah 8 orang dan informan
diatasi sehingga pemberian triangulasi sebanyak 5 orang yakni
pelayanan kesehatan bagi pasien JKN Kepala Instalasi Rekam Medik,
dapat berjalan lancar. Koordinator Poliklinik Rawat Jalan,
2. Bagi Rumah Sakit Koordinator Kasir, Koordinator
Sebagai informasi dan bahan verifikasi klaim dan Kepala Bagian
pertimbangan agar dapat dilakukan Keuangan. Pengumpulan data dalam
perbaikan demi kelancaran dan penelitian ini diperoleh dengan
percepatan dalam proses administrasi wawancara mendalam, observasi yang
klaim JKN. bersifat partisipasi aktif dan
3. Bagi Fakultas Kesehatan dokumentasi.
Masyarakat
Sebagai sarana penambah HASIL DAN PEMBAHASAN
pengembangan ilmu Analisis Tahapan Alur
pengetahuan dan wawasan di bidang Administrasi Klaim JKN Rawat
Administrasi dan Kebijakan Jalan di RSUD Kota Semarang
Kesehatan khususnya mengenai Proses administrasi klaim
Pembiayaan JKN. dimulai dari loket pendaftaran
4. Bagi Masyarakat sebagai tahap awal yang paling krusial
Sebagai dasar pengetahuan dan dalam menentukan
informasi mengenai program JKN kelengkapan dokumen persyaratan
terutama dalam kelengkapan pasien JKN. Hal yang sering
persyaratan JKN. diabaikan adalah bahwa
5. Bagi peneliti memastikan kelengkapan dokumen
Sebagai sarana untuk klaim bukan hanya kewajiban dari
mengembangkan ilmu petugas loket pendaftaran saja,
pengetahuan dan wawasan di bidang namun seluruh petugas yang terlibat
Administrasi dan Kebijakan dalam administrasi klaim termasuk
Kesehatan. petugas administrasi ruang poliklinik,
petugas kasir, petugas coding juga
Metode Penelitian wajib berperan dalam menjaga
Jenis penelitian yang kelengkapan dokumen klaim. Selain itu,
dilaksanakan adalah penelitian kualitatif karena proses administrasi klaim
dengan pendekatan deskriptif. Objek melibatkan petugas dari berbagai
yang akan diteliti dalam penelitian ini bagian di dalam rumah sakit dan
adalah alur tahapan administrasi klaim dokumen harus diserahkan dari
pasien JKN rawat jalan RSUD Kota petugas satu ke petugas lain maka
Semarang yang kemudian dianalisis seharusnya petugas yang menerima
menurut aspek input, proses dan output. dokumen klaim dari petugas
Subjek dalam penelitian ini adalah sebelumnya perlu menghitung,
seluruh petugas RSUD Kota Semarang mencatat dan melakukan
yang terlibat dalam penyelesaian pengecekan ulang kelengkapan
administrasi klaim JKN rawat jalan. dokumen klaim sehingga dapat
Subjek dalam penelitian ini diambil dilakukan pelacakan apabila
dengan menggunakan terdapat dokumen klaim yang hilang.
RSUD Kota Semarang belum memiliki
skema alur yang menjelaskan
secara urut proses
4
administrasi klaim mulai dari loket harus memberikan penjelasan ulang

pendaftaran sampai pengajuan klaim kepada pasien, terlebih apabila petugas
kepada BPJS Kesehatan. loket pendaftaran harus menghadapi
pasien yang meluapkan emosinya karena
Analisis Tahap Pendaftaran merasa dipersulit untuk mendapatkan
Pelayanan JKN Rawat Jalan pelayanan di RSUD Kota Semarang.
Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 Pada setiap loket pendaftaran tidak
menjelaskan bahwa peserta JKN dapat disediakan media informasi apapun yang
memperoleh pelayanan kesehatan pada menjelaskan tentang dokumen
FKTP dengan menunjukkan nomor persyaratan bagi pasien JKN.
identitas peserta JKN yang terdapat pada Jumlah kunjungan pasien rawat
Kartu peserta BPJS serta surat rujukan jalan di RSUD Kota Semarang mencapai
dari FKTP apabila tidak dalam kondisi sekitar 600-900 pasien setiap harinya.
gawat darurat.1 Dengan jumlah petugas loket
Mekanisme pendaftaran pelayanan pendaftaran sebanyak
pasien rawat jalan di RSUD Kota 9 orang, artinya dalam 5 jam pelayanan
Semarang melibatkan 9 petugas loket setiap petugas bertanggung jawab
pendaftaran. Karena tidak diterapkan melayani sekitar 67-100 pasien, artinya
loket pendaftaran khusus bagi pasien masing- masing loket pendaftaran dapat
dengan JKN, petugas loket pendaftaran melayani 13-20 pasien per jamnya.
harus dapat melayani semua jenis pasien Dapat disimpulkan jika jumlah petugas
seperti pasien umum, pasien dengan loket pendaftaran telah mencukupi,
asuransi swasta, pasien karena petugas loket pendaftaran
Jamkesmaskot dan lain-lain. Menurut memiliki waktu sekitar 3-4 menit untuk
peneliti hal tersebut dapat menyebabkan melayani pendaftaran setiap pasien
petugas loket pendaftaran tidak fokus termasuk memverifikasi dokumen
dalam melakukan verifikasi kelengkapan persyaratan pasien JKN.
dokumen, karena persyaratan yang Terdapat pedoman berupa SOP
diterapkan pada masing-masing jaminan “Pendaftaran Pelayanan Rawat Jalan
kesehatan berbeda-beda. Akan lebih Bagi Pasien BPJS” dan dalam hal sarana
baik apabila diterapkan loket dan prasarana, setiap petugas loket
pendaftaran khusus pasien JKN, pendaftaran telah difasilitasi sarana
sehingga petugas dapat fokus dan lebih prasarana yang memadahi.
teliti dalam memverifikasi dokumen
persyaratan pasien JKN, mengingat 70% Analisis Tahap Pengisian dan
dari total kunjungan pasien rawat jalan Penandatanganan Formulir
merupakan pasien JKN. Kendali
Faktor yang menyebabkan petugas Program JKN menerapkan pola
loket menjadi kurang teliti dalam pembayaran Case Based Groups
melakukan verifikasi kelengkapan yakni salah satu pola pembayaran
dokumen persyaratan JKN rawat jalan prospektif yang berupa
antara lain karena tingginya kunjungan pengelompokan diagnosis dan prosedur
pasien rawat jalan, sejumlah pasien yang memiliki ciri klinis dan
belum memahami persyaratan JKN penggunaan sumber daya yang mirip
sehingga petugas loket pendaftaran atau sama.1 Untuk itu, DPJP wajib
menuliskan diagnosis dan
5
prosedur yang ditetapkannya kepada Namun saat dilakukan observasi,

pasien secara lengkap pada formulir peneliti tidak melihat petugas
kendali setelah pasien memperoleh administrasi ruang poliklinik mengecek
pelayanan di poliklinik. Tujuannya ulang kelengkapan dokumen sebelum
adalah karena petugas coding akan dan sesudah pasien memperoleh
menetapkan kode atas diagnosis dan pelayanan di poliklinik, petugas
prosedur dan hasil dari penetapan kode administrasi ruang poliklinik
tersebut adalah ditentukannya tarif beralasan akan
pelayanan pasien sesuai tarif INA- memastikan ulang kelengkapan
CBG’s. dokumen klaim jika kunjungan
Setiap poliklinik rawat jalan di poliklinik sedang tidak ramai.
RSUD Kota Semarang hanya memiliki 1 Dalam hal sarana dan prasarana,
petugas administrasi ruang yang petugas administrasi ruang di poliklinik
berperan untuk melayani administrasi penyakit dalam telah difasilitasi 1 buah
pasien sekaligus berperan untuk computer yang layak untuk digunakan
memastikan apakah DPJP telah mengisi dan ditunjang dengan software SIMRS
dan menandatangani formulir kendali. untuk menyimpan data riwayat
Namun di beberapa poliklinik yang pemeriksaan pasien. Berdasarkan hasil
jumlah kunjungan pasiennya rendah, penelitian, peneliti juga tidak
perawat harus merangkap tugas sebagai menemukan adanya SOP khusus tentang
petugas administrasi ruang. Jumlah pelayanan pasien JKN di poliklinik
kunjungan tertinggi di poliklinik rawat jalan.
penyakit dalam (poliklinik yang
memiliki jumlah kunjungan tertinggi) Analisis Tahap Pencetakan
mencapai 300 pasien dalam 7-8 jam Kwitansi Atas Biaya Pelayanan
pelayanan setiap harinya, artinya di saat- Menurut Azrul Azwar (1998)
saat hari padat terdapat sekitar 38 pasien input merupakan bagian yang terdapat
yang harus dilayani di poliklinik dalam sistem dan yang diperlukan untuk
tersebut dalam 1 jam. Menurut peniliti, dapat berfungsinya sistem tersebut.8
beban kerja petugas administrasi ruang Material dalam hal ini adalah dokumen
poliklinik tidak tinggi karena petugas klaim yang setiap harinya setelah
administrasi ruang yang ditempatkan di selesai jam pelayanan diserahkan
poliklinik dengan jumlah kunjungan petugas administrasi ruang poliklinik ke
tertinggi pun memiliki waktu sekitar 1,5 ruang kasir tidak dipastikan kesesuaian
menit untuk melayani 1 pasien. antara jumlah kunjungan di poliklinik
Mengingat tugas pokok petugas dengan jumlah dokumen klaim yang
administrasi ruang poliklinik hanya diserahkan. Meski petugas administrasi
meng-input kegiatan pasien di poliklinik ruang poliklinik diharuskan mengisi
ke dalam SIMRS, maka seharusnya kuantitas dokumen klaim yang
petugas administrasi ruang poliklinik diserahkan kepada petugas kasir di buku
menyempatkan untuk memastikan ulang serah terima, menurut peneliti metode
kelengkapan dokumen klaim sebelum tersebut kurang efektif karena masih
pasien memperoleh pelayanan di memungkinkan petugas administrasi
poliklinik dan memastikan apakah DPJP ruang poliklinik menuliskan jumlah
telah mengisi dan menandatangani kuantitas yang berbeda dari jumlah
formulir kendali pasien. dokumen yang diserahkan saat itu, hal
tersebut dikarenakan petugas
6
kasir tidak mengecek kesesuaian antara cukup tinggi, terlebih sarana seperti
jumlah dokumen klaim yang diserahkan computer yang digunakannya
dan yang dituliskan di buku serah merupakan computer lama, printer dan
terima. Dokumen klaim yang diserahkan software SIMRS juga kerap kali
oleh pihak poliklinik hanya diletakkan bermasalah saat sedang perlu untuk
dalam kantong plastik besar dan tidak digunakan sehingga menghambat
adanya penataan khusus. Masalah lain pekerjaan petugas kasir. Peneliti tidak
adalah petugas administrasi ruang menemukan adanya SOP khusus tentang
poliklinik tidak selalu menyerahkan pembayaran pelayanan pasien JKN
seluruh dokumen pasien JKN pada hari rawat jalan melainkan hanya ada SOP
itu juga ke kasir, terkadang berkas “Pembayaran Pelayanan Rawat Jalan”.
ditunda untuk diserahkan keesokan
harinya. Analisis Tahap Coding Atas
Menurut peneliti, Diagnosis Dan Prosedur Pada
permasalahan tersebut dapat teratasi Formulir Kendali
apabila RSUD Kota Semarang Proses coding diagnosis di RSUD
menyediakan map untuk menyimpan Kota Semarang
masing-masing menggunakan ICD-10 (International
dokumen klaim pasien sebagai Statistical Classification of Diseases
pengganti kantong plastik, selain itu and Related Health Problems)
apabila RSUD Kota Semarang sedangkan untuk coding prosedur
menerapkan indikator keberhasilan menggunakan ICD-9-CM. Hal tersebut
untuk menilai kinerja petugas telah sesuai dengan Permenkes Nomor
administrasi ruang poliklinik dengan 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis
cara menghitung apakah dokumen klaim Sistem INA- CBG’s yang menjelaskan
yang diserahkan kepada petugas kasir bahwa dasar pengelompokan dalam
sesuai dengan jumlah kunjungan di INA- CBG’s menggunakan sistem
poliklinik pada hari tersebut maka hal kodifikasi dari diagnosis akhir dan
tersebut dapat memacu petugas prosedur yang menjadi output
poliklinik untuk lebih bertanggungjawab pelayanan, dengan acuan ICD-10 untuk
terhadap kuantitas dan kelengkapan diagnosis dan ICD-9-CM untuk
dokumen klaim. prosedur. Pengelompokan
Petugas kasir yang berperan untuk menggunakan sistem teknologi
mencetak kwitansi pasien JKN rawat informasi berupa aplikasi INA-CBG’s
jalan hanya berjumlah 2 petugas saja, sehingga dihasilkan 1.077 kelompok
padahal setiap harinya kedua petugas kasus yang terdiri dari 789 kelompok
tersebut bertanggung jawab untuk kasus rawat inap dan 288 kelompok
mencetak 700-800 kwitansi yang harus kasus rawat jalan. Setiap kelompok
diselesaikan dalam 6 jam kerja yakni dilambangkan dengan kode kombinasi
dari pukul 16.00-22.00 WIB. Petugas alfabet dan numerik.9
kasir tersebut hanya memiliki waktu Proses coding atas diagnosis dan
sekitar 1 menit untuk mencetak 1 prosedur di RSUD Kota Semarang
kwitansi dengan tetap menjalankan dilakukan oleh petugas dari Rekam
tugas pokoknya untuk melayani Medik yang berjumlah 3 orang yang
pembayaran kepulangan pasien rawat memiliki latar belakang pendidikan
inap. Menurut peneliti, petugas kasir profesi rekam medik, oleh karena itu
memiliki beban kerja yang meskipun tidak
7
pernah diberi pendidikan dan pelatihan penelitian, Kepala Rekam Medik

khusus dari RSUD Kota Semarang, menyatakan jika sekitar 5% formulir
petugas coding telah dapat menjalankan kendali pasien JKN tidak diisi dengan
tugas pokoknya. Dalam 1 hari, terdapat lengkap oleh DPJP sehingga petugas
700-800 dokumen klaim yang perlu di- coding perlu menanyakan kepada DPJP
coding oleh ketiga petugas, sehingga yang bersangkutan untuk memastikan
dalam kebenaran istilah diagnosis dan prosedur
1 hari selama 8 jam kerja masing- agar petugas coding tidak salah dalam
masing petugas bertanggungjawab atas menetapkan kode. Menurut peneliti, hal
230-260 dokumen klaim, artinya petugas tersebut dapat diminimalisasi apabila
coding hanya memiliki waktu 2 menit petugas administrasi ruang poliklinik
untuk menyelesaikan proses coding selalu ingat untuk memastikan ulang
diagnosis dan prosedur dari setiap pengisian formulir kendali oleh DPJP
pasien. sehingga petugas coding tidak perlu
Menurut peneliti, diperlukan menghadapi kendala tersebut.
penambahan jumlah petugas coding Meskipun terdapat SOP
karena petugas coding tidak dapat “Pengkodean Diagnosis Penyakit Pasien
menyelesaikan pekerjaannya tepat Rawat Jalan dengan Cara Pembayaran
waktu, seperti saat dilakukan observasi BPJS”, namun SOP tersebut tidak
oleh peneliti tanggal 13 Juni, petugas menjelaskan keharusan petugas coding
coding masih mengerjakan dokumen untuk melakukan pengecekan kembali
klaim tanggal kelengkapan dokumen klaim pasien JKN
8 Juni. Padahal dokumen klaim tanggal rawat jalan. Dalam hal ketercukupan dan
8 Juni telah sampai di petugas coding kelayakan sarana, petugas coding telah
pada tanggal 9 Juni pagi hari. Menurut difasilitasi 1 buah computer yang layak
peneliti, tidak ditetapkannya indikator untuk digunakan. Petugas coding tidak
keberhasilan mengenai target waktu memerlukan software apapun dalam
penyelesaian pekerjaan petugas coding menyelesaikan pekerjaanya.
menjadi salah satu penyebab pekerjaan
petugas coding tidak selesai tepat Analisis Tahap Verifikasi
waktu. Untuk menghindari penumpukan Dokumen Klaim
dokumen klaim pada petugas coding Tahap verifikasi dokumen klaim
dan mempercepat proses administrasi merupakan serangkaian kegiatan
klaim, perlunya target waktu meliputi proses assembling, proses
penyelesaian yang mengharuskan grouping INA-CBG’s, dan proses
petugas coding untuk menyelesaikan merekap nomor SEP pasien dalam
tugasnya pada hari itu juga. Indikator format txt file. Setelah kegiatan tersebut
keberhasilan digunakan sebagai bahan dilakukan, dokumen klaim akan
evaluasi. diajukan kepada verifikator BPJS
Petugas coding menyatakan Kesehatan. Dokumen klaim yang
alasan mengapa mereka tidak dapat diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih
menyelesaikan coding pada hari itu juga dahulu dilakukan verifikasi oleh
adalah karena terdapat beberapa kendala verifikator BPJS Kesehatan yang
seperti sulitnya membaca tulisan DPJP tujuannya adalah untuk menguji
di formulir kendali, kebenaran administrasi
seringkali DPJP pertanggungjawaban
menggunakan istilah diagnosis dan
prosedur yang berbeda dengan istilah
pada ICD bahkan saat
8
pelayanan yang telah dilaksanakan oleh klaim khusus untuk menangani

fasilitas kesehatan.1 dokumen klaim JKN rawat jalan.
Proses assembling dikerjakan Verifikator BPJS Kesehatan
oleh 4 petugas yang fokus melakukan menghendaki jika mekanisme pengajuan
assembling doklumen klaim JKN rawat proses verifikasi terdiri atas 3 tahap
jalan. Dalam 1 hari, terdapat 700-800 yakni petugas klaim dapat mengajukan
dokumen klaim yang perlu diselesaikan dokumen klaim tanggal 1-10 pada
oleh keempat petugas, sehingga dalam 1 tanggal 27 lalu verifikator membutuhkan
hari selama 8 jam kerja masing- masing waktu 7 hari untuk melakukan
petugas bertanggung jawab atas 175-200 verifikasi terhadap dokumen klaim
dokumen klaim, artinya petugas tersebut, setelah selesai verifikasi,
assembling hanya memiliki waktu 2,5 verifikator BPJS
menit untuk menyelesaikan proses Kesehatan akan
assembling setiap 1 dokumen klaim mengembalikan kepada petugas klaim
pasien. Waktu tersebut sesungguhnya jika terdapat dokumen klaim yang tidak
cukup apabila dokumen klaim yang memenuhi standar BPJS Kesehatan serta
diterima oleh petugas assembling telah meminta dokumen klaim tanggal 11-20
dalam kondisi lengkap, namun pada dan begitu selanjutnya. Hal tersebut
kenyatannya petugas assembling harus dilakukan karena adanya keterbatasan
kembali melengkapi sejumlah dokumen jumlah verifikator BPJS Kesehatan,
yang tidak lengkap dengan cara mengingat jumlahnya hanya 2 petugas
menelusuri riwayat kunjungan pasien saja. Menurut peneliti, mekanisme
melalui SIMRS, verifikasi klaim demikian tidak
menghubungi bahkan mendatangi menguntungkan pihak RSUD Kota
tempat tinggal pasien agar menyerahkan Semarang karena
kelengkapan dokumen klaim yang menyebabkan RSUD Kota Semarang
kurang. Apabila seluruh petugas tidak dapat mengajukan klaim tepat
administrasi klaim sebelumnya turut waktu.
berperan serta dalam Dengan diterapkannya
memastikan ulang mekanisme verifikasi seperti itu,
kelengkapan dokumen klaim dan seharusnya pihak RSUD Kota Semarang
memindahkan dokumen klaim yang melalui petugas assembling wajib
tidak lengkap ke dalam map khusus memastikan kelengkapan dokumen
maka hal tesebut akan mengurangi klaim sebelum dilakukan verifikasi oleh
beban kerja petugas assembling. verifikator BPJS Kesehatan sebagai
Namun untuk petugas grouping tindakan antisipasi untuk
INA-CBG’s dan petugas klaim menurut mengurangi jumlah dokumen klaim
peneliti perlu dilakukan penambahan yang tidak sesuai dengan standar BPJS
jumlah petugas karena saat ini hanya Kesehatan. Namun kenyataannya
terdapat masing-masing 3 petugas yang terdapat sekitar 10% dokumen klaim
harus bertanggung jawab atas dokumen yang perlu direvisi ulang karena
klaim JKN rawat jalan maupun rawat menurut verifikator BPJS Kesehatan
inap dengan berbagai kendala masing- dokumen klaim tersebut belum
masing. Akan lebih efektif apabila memenuhi standar BPJS Kesehatan,
terdapat petugas grouping INA-CBG’s artinya hal tersebut akan semakin
dan petugas mengulur waktu pengajuan klaim.
9
Analisis Tahap Pengajuan Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan

kepada BPJS Kesehatan yang menyatakan jika BPJS Kesehatan
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) wajib membayar Fasilitas Kesehatan
dan rekapan nomor SEP pasien dalam atas pelayanan yang diberikan kepada
format txt file dikirimkan ke Kantor peserta paling lambat 15 (lima belas)
Cabang Utama BPJS Kota Semarang hari kerja sejak dokumen klaim diterima
untuk mendapatkan penggantian sesuai lengkap di Kantor Cabang/Kantor
besaran biaya yang telah dikeluarkan Operasional Kabupaten atau Kota BPJS
sesuai tarif INA-CBG’s (Indonesia Kesehatan.10
Case Base Groups).
Penyusunan FPK telah KESIMPULAN
disesuaikan dengan Memorandum of Pelaksanaan administrasi klaim
Understanding (MoU) antara RSUD JKN di RSUD Kota Semarang tidak
Kota Semarang dengan BPJS terlepas dari berbagai kendala antara lain
Kesehatan sehingga dapat disimpulkan banyak pasien yang kurang memahami
bahwa kelengkapan administrasi persyaratan JKN, kurangnya jumlah
pengajuan klaim yang diajukan oleh petugas administrasi klaim, tidak adanya
RSUD Kota Semarang telah sesuai diklat untuk petugas, keterbatasan sarana
dengan ketentuan BPJS Kesehatan. yang menunjang proses administrasi
Pengajuan klaim kepada BPJS klaim, software bermasalah saat jam
Kesehatan dilakukan setiap tanggal 26 pelayanan, tidak adanya SOP khusus
atau 27 setiap bulannya sebagai tagihan untuk pelayanan pasien JKN, tidak
atas biaya pelayanan bulan sebelumnya. semua petugas mengecek ulang
Hal tersebut tampaknya kurang sesuai dokumen klaim, tidak adanya
dengan Panduan Praktis Administrasi mekanisme serah terima dokumen klaim
Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS antar bagian, tidak adanya indikator
Kesehatan yang menyatakan jika keberhasilan, monitoring dan evaluasi
Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim untuk menilai kinerja petugas.
setiap bulan secara reguler paling lambat
tanggal 10 bulan berikutnya.10 Bahkan, SARAN
kerap kali pihak RSUD Kota Semarang Rumah Sakit perlu memiliki
juga mengajukan klaim susulan. skema alur yang menjelaskan secara
Menurut peneliti, semakin banyak urut proses administrasi klaim mulai
dokumen klaim yang disusulkan maka dari loket pendaftaran sampai pengajuan
akan semakin membengkak pula biaya klaim kepada BPJS Kesehatan,
RSUD Kota Semarang yang belum menyediakan informasi dalam bentuk
mendapatkan penggantian dari BPJS leaflet holder setiap loket pendaftaran
Kesehatan. yang memuat informasi mengenai
Setelah dokumen diterima oleh dokumen persyaratan JKN PBI maupun
pihak BPJS Kesehatan, pencairan dana non PBI, menyediakan lembar checklist
akan diselesaikan dalam tenggang waktu yang dapat digunakan untuk membantu
14 hari kerja. Namun untuk beberapa petugas yang terlibat dalam
kali, pencairan dana terlambat 1 administrasi klaim dalam mengecek
sampai ulang kelengkapan dokumen klaim
2 hari. Hal tersebut sesuai dengan pasien
Panduan Praktis Administrasi Klaim
1
JKN rawat jalan, menerapkan loket

diakses 21 Maret 2016).
pendaftaran khusus bagi pasien JKN
5. RSUD Kota Semarang. Total
agar petugas loket pendaftaran tidak
Kunjungan Bulanan Pasien
terbagi fokusnya saat melakukan
Rawat Jalan Berdasarkan Cara
verifikasi dokumen persyaratan pasien,
Pembayaran Tahun 2015.
menyediakan map yang dapat digunakan
Semarang, 2015.
setiap pasien JKN untuk menyimpan
6. BPJS Kesehatan. Panduan Praktis
dokumen klaimnya sebagai upaya untuk
Administrasi Klaim Fasilitas
menjaga kelengkapan dokumen klaim,
Kesehatan.
memperbaiki jaringan atau menambah
7. RSUD Kota Semarang. Jumlah
daya pada LAN (Local Area Network)
Kerugian Akibat Dokumen Klaim
agar penggunaan software tidak
JKN rawat Jalan yang Tidak
terkendala koneksi internet, menyusun
Dapat Terklaim pada Bulan
SOP pelayanan khusus pasien JKN pada
Februari 2016. Semarang, 2016.
setiap tahapan proses administrasi klaim
8. Azwar, Azrul. Pengantar
JKN, dalam SOP tersebut harus
Administrasi Kesehatan Edisi 3.
menjelaskan secara rinci prosedur proses
Jakarta : Binarupa Aksara, 1998.
kerja petugas dan memuat tentang
9. Peraturan Menteri Kesehatan
kewajiban petugas administrasi klaim
Nomor 27 Tahun 2014 tentang
untuk memastikan ulang kelengkapan
Petunjuk Teknis Sistem INA-
dokumen klaim dan memperbaiki
CBG’s. Indonesia, 2014.
mekanisme serah terima dokumen klaim
10. Panduan Praktis
antar bagian
Administrasi Klaim Fasilitas
.
Kesehatan BPJS Kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional.
Indonesia, 2014.
2. BPJS Kesehatan. Data Jumlah
Peserta Jaminan Kesehatan
Nasional di Indonesia. Indonesia,
2016, (online) (bpjs-
kesehatan.go.id diakses 21 Maret
2016).
3. BPJS Kesehatan Divisi Regional
VI. Data Jumlah Peserta
Jaminan Kesehatan Nasional di
Provinsi Jawa Tengah. Indonesia,
2015, (online) (bpjs-
kesehatan.go.id diakses 21 Maret
2016).
4. BPJS Kesehatan. Data Jumlah
Rumah Sakit di Kota Semarang
yang Bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan. Indonesia, 2016.
(online) (bpjs-kesehatan.go.id
1
43

1 SM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 SM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)

Volume 4, Nomor 4, Oktober 2016 (ISSN: 2356-3346)

ANALISIS ADMINISTRASI KLAIM JAMINAN KESEHATAN

*) Mahasiswa Bagian Peminatan Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Fakultas

Kata kunci : Jaminan Kesehatan Nasional, Administrasi, Klaim, Rumah Sakit,

PENDAHULUAN dari jumlah penduduk di Jawa Tengah.

administrasi klaim fasilitas kesehatan teknik purposive sampling. Jumlah

administrasi klaim mulai dari loket harus memberikan penjelasan ulang

prosedur yang ditetapkannya kepada Namun saat dilakukan observasi,

pernah diberi pendidikan dan pelatihan penelitian, Kepala Rekam Medik

pelayanan yang telah dilaksanakan oleh klaim khusus untuk menangani

Analisis Tahap Pengajuan Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan

JKN rawat jalan, menerapkan loket

Anda mungkin juga menyukai