SURAT KEPUTUSAN

Nomor :

Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit
Bhakti Asih Brebes

DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan
Klinis

: Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite Medis.

Mengingat

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA :
Nama dr. Heri Santosa, Sp.OT Kualifikasi : Spesialis Ortopedi mendapat
Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS
Bhakti Asih Brebes.

KEDUA :

Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan
kegiatan profesinya dilingkungan RS Bhakti Asih Brebes sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA :
Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medis dan Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu
3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Brebes
Pada tanggal :

Direktur RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Ortopedi menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Heri Santosa, Sp.OT

Kualifikasi : Spesialis Ortopedi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis, penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya
dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTOPEDI
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Direktur RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

Surat Rekomendasi Komite Medis
KOMITE MEDIS RS BHAKTI ASIH BREBES

Nomor : Brebes,
Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS.Bhakti Asih
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat
Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur No .../.../20..tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS Bhakti Asih Brebes setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan
Surat Penugasan Klinis atas ; Nama : dr. Heri Santosa, Sp.OT
Keahlian : Spesialis Ortopedi
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya. Hormat Kami,

Disetujui Oleh :
Ketua Komite Medis

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

Lampiran Rekomendasi

Surat Penugasan Klinik

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter Spesialis Ortopedi menjalankan prosedur
tindakan medis di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Heri Santosa, Sp.OT

Kualifikasi : Spesialis Ortopedi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis, penatalaksanaan
penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTOPEDI
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M dr. H. Bambang Winarto, Sp.PD