Jakarta, 09 Mei 2023

Nomor : GL-04196/A11300/2023-S4
Perihal : Jaminan Perawatan

Dengan Hormat
Direktur, EKA HOSPITAL PEKANBARU
Up. Bagian Administrasi Rawat Inap

Bersama ini kami harapkan bantuan Saudara agar dapat memberikan fasilitas pengobatan / perawatan di
Rumah Sakit kepada pasien:
Nama Pasien : AFNI ZAHARA
Nama (Penanggung) : AFNI ZAHARA
Eselon : PT. BUKIT ASAM
Nomor Kartu : 110102 02 21 00029635 09
Hak Kelas Perawatan : KELAS 2 (DUA)
Kelas yang ditempati saat ini : KELAS 2 Rp. 345.000
Tanggal Mulai Rawat : 09/05/2023
Diagnosa : Asma dengan infeksi sekunder + CHF + HT, TATALAKSANA LEBIH
LANJUT
Surat jaminan ini berlaku sampai selesai perawatan dan berlaku untuk satu kali perawatan. Mohon pemberian
obat-obatan diutamakan secara Cost Effective dan efisien. Mohon konfirmasi bila terdapat tindakan medis
diatas Rp 1.000.000,- (Contact Person yang dapat dihubungi adalah Customer Service Managed Care di Nomor
0812 8011 1011/0813 8681 1011/0857 1444 1011/0858 1155 1011/0878 8180 0011/0857 1109 1011).
Bila peserta menempati kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya karena keinginan sendiri, maka seluruh
selisih biaya yang timbul menjadi beban peserta dan ditagihkan saat keluar perawatan. Semua biaya yang
timbul sehubungan dengan hal tersebut diatas menjadi beban biaya Managed Care PERTAMEDIKA (biaya non
medis, obat gosok agar ditagihkan langsung kepada peserta/keluarganya).
Penagihan dibuat dengan melampirkan Resume Medis, surat jaminan dan kwitansi asli bermaterai, maksimal
90 hari setelah pelayanan diberikan dan ditujukan kepada:

Managed Care PERTAMEDIKA

Jl. Kyai Maja No. 43
RSPP Gedung H Lantai 3
Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120

Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

PT Pertamina Bina Medika IHC

Manager Managed Care,

dr. Maria Mandarina

CATATAN
SURAT JAMINAN INI BUKAN JAMINAN UNTUK TINDAKAN & LAYANAN SELAIN KAMAR , PENJAMINAN TINDAKAN & LAYANAN
SELAIN KAMAR DIAJUKAN MELALUI MENU OTORISASI LAYANAN

Managed Care - PT Pertamina Bina Medika IHC