Scientific Sponsorship Form 12 – Confirmation Letter

PT Sarihusada Generasi Mahardhika(“Danone Early Life Nutrition/Danone ELN”) mendukung perkembangan

medis, khususnya perkembangan ilmu pengetahuan dalam bidang nutrisi. Sebagai bagian dari komitmen tersebut,
Danone ELN mendukung TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL melalui diskusi/acara ilmiah, beasiswa, partisipasi
dalam simposium atau untuk kegiatan pendidikan berkelanjutan, dimana para TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL
dapat mengimplementasikan ilmunya. Semua dukungan diberikan dengan tunduk pada Kode International tentang
Pemasaran Pengganti Air Susu Ibu dan peraturan terkait yang berlaku.

Dengan kepatuhan tersebut di atas, kami dengan ini mengkonfirmasi dan menyetujui bahwa:
Nama HCP : Dewa Ayu Made Gayatri, A.Md
Spesialisasi Bidan
Jabatan :
NIK : 7174024907740003

akan menghadiri kegiatan sbb:

Nama Kegiatan : PIT IBI Jakarta
Tanggal : 12-14 September 2019
Lokasi : Jakarta
Peran dalam kegiatan : participant

Kami memahami bahwa dukungan yang diberikan tidak disertai kewajiban apapun untuk memberikan
rekomendasi atas produk atau servis apapun.

Konfirmasi dan persetujuan

_______________________________
Nama : dr. Tanti Mokodompit, M. Kes
Jabatan : Kepala RSUD Kota Kotamobagu
Nama Institusi : RSUD Kota Kotamobagu
Tanggal : 19 Juli 2019

 Diisi dengan data HCP, kegiatan/event dan ditandatangani oleh pihak yang berwenang dari asosiasi atau institusi tempat
HCP bekerja/bernaung.
 Ditandatangani sebelum kegiatan/event berlangsung
Scientific Sponsorship Form 12 – Confirmation Letter

LAMPIRAN 1 :
SYARAT DAN KETENTUAN KHUSUS

A. Rincian Acara Ilmiah

1. Judul/Tema : PIT IBI Jakarta
2. Tujuan : Untuk meningkatkan kesadaran dan pengetahuan di bidang kesehatan
3. Jadwal : 12-14 September 2019
4. Lokasi : Jakarta
5. Penyelenggara :
6. Sesi yang dihadiri :

B. Nama Profesional Kesehatan Pihak Kedua

No Nama Profesi/Jabatan NIK Tanda Tangan

1 Dewa Ayu Made Gayatri, A.Md Bidan 7174024907740003

C. Fasilitas
1. Selain Biaya Registrasi, untuk menghadiri Acara Ilmiah, Profesional Kesehatan Pihak Kedua juga akan
mendapatkan Fasilitas dari Pihak Pertama berupa (“Fasilitas”) :
a. Transportasi dari Manado ke Jakarta dan dari Jakarta ke Manado
b. Akomodasi
2. Semua Fasilitas (akomodasi dan transportasi) yang diberikan akan diurus langsung oleh Pihak Pertama melalui
agen/penyedia jasa resmi yang ditunjuk oleh Pihak Pertama. Fasilitas yang diberikan akan bersifat wajar dan
tidak mewah serta tidak dalam bentuk uang tunai.

D. Alamat Korespondensi
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PT Sarihusada Generasi Mahardhika RSUD Kota Kotamobagu
Cyber 2 Building 15th Floor Telepon :
Jl. J.R Rasuna Said Blox X- 5 No. 13 Jakarta, Indonesia Faksimili:
Telepon : 021 29961555 Email:
Fax : 021 29021247
Email : : elsa.kinanti@danone.com
U.p. : Elsa Kinanti U.p.: dr. Tanti Korompot, M. Kes

 Diisi dengan data HCP, kegiatan/event dan ditandatangani oleh pihak yang berwenang dari asosiasi atau institusi tempat
HCP bekerja/bernaung.
 Ditandatangani sebelum kegiatan/event berlangsung