SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Pimpinan Rumah Sakit ……………..
Rumah Sakit :
Alamat RS :
 Dalam rangka klaim penggantian biaya pelayanan pasien covid-19,
dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :
1. Bahwa klaim pelayanan pasien yang disampaikan adalah benar dan pembiayaannya
belum pernah di tagihkan/dibayarkan oleh pihak manapun.
2. Bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran klaim penggantian
biaya pelayanan pasien covid-19.
3. Pengajuan klaim penggantian biaya pelayanan pasien covid-19 telah disusun sesuai
ketentuan sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang Petunjuk
Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Covid-19.
4. Berkas / Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Pengajuan klaim
penggantian biaya pelayanan pasien covid-19 telah disusun dengan lengkap dan
benar, disimpan oleh Satker, dan siap untuk diaudit sewaktu-waktu.
5. Apabila dikemudian hari berdasarkan pemeriksaan/audit dari Audit Aparat Internal
Pemerintah (APIP)/BPK/BPKP/Inspektorat Jenderal dan dinyatakan terdapat
kelebihan/keterlanjuran pembayaran klaim karena ketidaksesuaian jumlah klaim
pelayanan pasien COVID-19, maka kami bertanggung jawab dan bersedia
menjadikan kelebihan tersebut sebagai pengurang klaim selanjutnya dan/atau
menyetorkan kembali ke kas Negara.
6. Dalam hal pengajuan klaim penggantian biaya pelayanan pasien covid-19
mengakibatkan permasalahan hukum, menjadi tanggung jawab Pimpinan Rumah
Sakit

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,
dan tidak dibawah tekanan.

…(tempat), …(tanggal)
Pimpinan Rumah Sakit …,

Materai
Rp 10,000,-

…………………………..
NIP ……………………..