Form Persetujuan Karyawan atas Penjelasan Induction

(Departemen Medical Site)

Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Posisi :
Client-Site :
Tanggal Induction :

Dengan ini saya mengerti dan menyetujui:

Hal-hal yang berkaitan dengan tata tertib administrasi, pedoman perilaku dan operasional
Medical Site:

No Topic Keterangan
1 Saya wajib menyerahkan dokumen dibawah ini untuk keperluan laporan atau
rembuirstment ke Klien:
a. Sebelum tanggal 5 setiap bulannya:
Monthly Report dalam bentuk softcopy

b. Sebelum tanggal 10 setiap bulannya hardcopy sudah sampai ke Head Office

PT KBM (Jakarta):
Timesheet (timesheet personil, timesheet Alat Kesehatan, timesheet
Obat, timesheet Ambulance)
Laporan Pemakaian Obat / Alat Kesehatan
Key Performance Indicator (KPI)

c. Setiap saat jika menerima langsung dikirim kembali, apabila mendekati

tanggal pengiriman point b, maka dapat dikirimkan bersamaan, diantaranya:
Stock Opname obat dan equipment termasuk kalibrasi.
Delivery Order
Berita Acara Kalibrasi
Berita Acara Penerimaan Ambulance

d. Dokumen lain-lain:
Weekly report : wajib dikirim setiap hari senin
Hygiene and Sanitation report dan Incoming food (diperlukan jika ada
inpeksi, dan approve oleh Klien)
……………………………………………………………………………………
…………………………………….
2 Saya wajib menjaga kelancaran operasional diantaranya seperti menyimpan
kunci ambulance (jika klinik site terdapat ambulance) pada PIC yang
bertanggungjawab, tidak membawa asset perusahaan/klien (ambulance, obat-
Cc: Marketing Department
Finance Department
HCBS Departement -> Div. Compensation & Benefit
Paraf per halaman

No Formulir : FM-HC-013-07a
No Revisi : 03
Tanggal terbit : 24 Februari 2020
 obatan, alat kesehatan dll) ke tempat tinggal saya atau dipergunakan untuk
kepentingan pribadi, bertanggungjawab atas cek/penjagaan/stok opname supply
obat di tempat Klien, menjaga/merawat alat kesehatan dengan baik dan
bertanggungjawab, tidak meninggalkan area lokasi site selama on duty tanpa
seizin HSE di tempat klien.
3 Saya wajib bekerja secara professional dan menjaga perilaku saya, diantaranya
menghindari sexual harassment, pinjam-meminjam uang, penyalahgunaan
narkotika, mabuk-mabukan dan hal-hal lainnya yang melanggar norma, etika dan
adat yang berlaku di lingkungan kerja dan masyarakat lingkungan kerja, serta
Peraturan Perusahaan Klien dimana saya bekerja.
4 Saya wajib mendukung atau berpartipasi dalam program-program yang
diselenggarakan oleh dan untuk kepentingan Perusahaan.
Perlengkapan pendukung program perusahaan di tiap site diantaranya poster 6
klinik kecil, 6 klinik besar dan bagi klinik klinik baru atau sesuai dengan
kebutuhan.
5 Pengadaan Barang dari Site dan Delivery Order dari Warehouse ke Site :
a. Saya memahami untuk pemesanan obat-obatan wajib mengikuti yang tertera
dalam kontrak Medika Plaza dengan Perusahaan Klien, jika di dalam kontrak
kerjasama tidak tertera daftar obat, maka saya akan melakukan pemesanan
obat sesuai dengan daftar formularium/master item yang tersedia di Medika
Plaza.
b. Saya wajib mengingatkan dan atau apabila sebagai PIC, memesan barang
seperti obat dan alkes pada selambat-lambatnya 2 minggu sebelumnya ke
Warehouse dan memeriksa kembali form Delivery Order yang sudah benar
tanpa coretan. Jika terdapat coretan pada form tersebut maka wajib
ditandatangani oleh Representative Klien.
6 Expired Obat
Obat yang dipesan namun tidak terpakai wajib dijaga dalam kondisi baik. Apabila
obat akan expired atau empat bulan sebelum tanggal expired wajib dilaporkan
bersamaan dengan stock opname. Apabila sudah mendekati tanggal expired dan
masih belum terpakai, maka obat tersebut wajib dikirimkan kembali kepada
Perusahaan dalam kondisi baik.
6 Itinerary Terkait
 Ticket : berdasarkan POH (Point Of Hire) yang tercantum di Kontrak, Form
Maskapai dan Tiket sepenuhnya ditentukan oleh PT KBM Induction
HCBS-SITE
No. 9
7 PPE Terkait
 Note: PPE adalah asset perusahaan. Jika tidak dikembalikan saya setuju Form
akan dilakukan pemotongan upah saya sebagai pengganti asset perusahaan Induction
sebesar: HCBS-SITE
1. Cover all FRC : Rp 1.303.400,00 No. 8
2. Cover all Non FRC : Rp 350.000,00

Cc: Marketing Department

Finance Department
HCBS Departement -> Div. Compensation & Benefit
Paraf per halaman

No Formulir : FM-HC-013-07a
No Revisi : 03
Tanggal terbit : 24 Februari 2020
 3. PDH Scottlite : Rp 240.000,00
4. Safety Helmet : Rp 150.000,00
5. Safety Google : Rp 20.000,00
6. Safety Shoes : Rp 291.550,00
7. Gloves leather CIG Grandrix : Rp 78.000,00
8. Life vest : Rp 522.000,00 / INFLATABLE LIVE VEST "BESTO" : Rp
2.300.000,00.
9. Earplug reusable : 18.000,00
-jika menerima PPE yang baru, PPE lama wajib dikembalikan
- PPE dilarang rusak, tidak boleh diganti jika belum dipakai selama 1 tahun
8 MERP
 Onsite PIC Contact ph number
 MP 24/7 Help line ph number 1500918
 MP Med Site ph number, etc
9 Medical Equipment
 Defibrilator/AED
 Patient monitor
 Oxygen
 LSB/Scoop stretcher
 Sterilizer, etc
Note: saya wajib menjaga keadaan dan fungsi alat-alat kesehatan di site.
10 Guidelines/Protocols
 Medivac procedure
 Anaphylactic procedure
 Heart Attack procedure
Infection control procedure, etc
11 Health Risk Assesment
 Explosion
 Fire
 Toxic gas
 Animal bite, etc
12 Perubahan Jadwal On Duty Terkait
Ketentuan perubahan jadwal on duty : Form
a. Memastikan sudah adanya kesepakatan dengan back to back atau Replacer. Induction
b. wajib mengisi form “Perubahan Jadwal On Duty” (terlampir) yang di HCBS-SITE
tandatangani oleh karyawan, back to back dan Manager Operasional. No. 5
c. Perubahan jadwal yang tidak disertai dengan form yang lengkap, tidak akan
diterima atau akan ditolak oleh Dept Medical Site dan HCBS.
13 Laporan Pemakaian Obat dan Membawa handcary (Obat-obatan dan Alat
Kesehatan)
a. Apabila Klien Perusahaan supply obat dan alat kesehatan,seluruh personil site
bertanggungjawab baik pengecekan awal, penjagaan obat selama di lokasi,
dan stok opname.
Cc: Marketing Department
Finance Department
HCBS Departement -> Div. Compensation & Benefit
Paraf per halaman

No Formulir : FM-HC-013-07a
No Revisi : 03
Tanggal terbit : 24 Februari 2020
 b. Jika saya dimintakan oleh operasional untuk membawa handcary to site atau
to PT KBM, maka saya wajib bersedia.
c. Saya wajib menuliskan Delivery Order dengan benar, jika terdapat kesalahan
penulisan, dan terdapat coretan maka tulisan yang dikoreksi wajib diparaf.
d. Expired obat : laporan expired obat rutin dilaporkan pada akhir bulan, , dan
obat yang akan expired date wajib dalam kondisi baik atau tersegel dan
segera dikirimkan kembali kepada Kantor PT Kartika Bina Medikatama di
Jakarta.
14 Gambaran mengenai deskripsi Site
Saya mengerti lokasi site :
on shore / off shore (coret yang tidak perlu)
15 Medical Check Up (MCU) Terkait
a. Saya wajib bersedia atau disiplin untuk didaftarkan dan berinisiatif Form
mengajukan renewal MCU oleh Div. Comben (Compensation&Benefit) paling Induction
lambat 60 hari sebelum expired jika kontrak diperpanjang. Apabila HCBS-SITE
menimbulkan biaya hotel maupun tiket akibat saya mengulur waktu hingga No. 2
mendesak maka menjadi beban saya.
16 Training Terkait
a. Saya memahami PT KBM akan memfasilitasi mandatory training yang Form
diperlukan untuk/syarat pekerjaan, dan menjalani ikatan dinas dengan Induction
ketentuan: HCBS-SITE
- 3 – 5 juta : 6 bulan No. 2
- 5 – 10 juta : 12 bulan
- 10 – 20 juta : 24 bulan
- 20 -30 juta : 36 bulan
- >30 juta : 48 bulan
b. Saya memahami untuk menjalankan waktu ikatan dinas sesuai dengan
kesepakatan yang telah dibuat.
c. Refreshing training mandatory wajib dilakukan 60 hari sebelum sertifikat
expired.
17 Jangka Waktu Perjanjian Kerja Terkait
a. Saya memahami bahwa berkewajiban memenuhi batas waktu hubungan Form
kerja yang telah disepakati pada Offering Letter/ Kesepahaman. Induction
b. Jika saya tidak memenuhi jangka waktu kontrak, bahwa saya akan HCBS-SITE
dikenakan sanksi pembayaran sisa masa kontrak yang belum saya jalani, No. 10
biaya medical check up, dan biaya training yang perusahaan sudah
keluarkan untuk saya.
Selesainya masa kerja wajib mengembalikan APD (Alat Pelindung Diri), ID Badge,
dll.

Cc: Marketing Department

Finance Department
HCBS Departement -> Div. Compensation & Benefit
Paraf per halaman

No Formulir : FM-HC-013-07a
No Revisi : 03
Tanggal terbit : 24 Februari 2020
 18 Hal – hal lain yang diatur sebagai berikut :

.....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
...................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Bahwa hal-hal diatas adalah rangkaian dari proses lamaran, interview, kesepahaman, penerimaan
approval klien, dan induction HCBS. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami dan
menyetujui induction yang telah dijelaskan serta tidak terbatas pada Peraturan Perusahaan, SK Direksi
dan hal-hal yang belum tertulis dan diatur kemudian di Perusahaan maupun klien Perusahaan untuk
kelancaran Operasional. Apabila saya melanggar ketentuan yang berlaku, saya akan menerima sanksi
baik teguran oleh Departemen Medsite sampai pada tingkatan selanjutnya yang akan diteruskan oleh
Departemen HCBS.

Dijelaskan oleh Disetujui oleh,

………………………………………………………. ……………………………………………………….

Cc: Marketing Department

Finance Department
HCBS Departement -> Div. Compensation & Benefit
Paraf per halaman

No Formulir : FM-HC-013-07a
No Revisi : 03
Tanggal terbit : 24 Februari 2020