SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM ISA HACKTIV8

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

NIK : Bachtiar Putera Alamsyah
Alamat : 3529011001990001
Nomor Telepon : JL. ANGGREK No. 8
: 081359417789
Selaku Orang Tua/Suami/Istri/Wali yang sah dari:
Nama : DIANA
NIK : 3529014812770005
Nomor Telepon : 087850233434
Batch : 13
Selanjutnya disebut sebagai “Siswa”.

Dengan menandatangani Surat Pernyataan ini, saya menyatakan bahwa saya telah mengetahui dan memberi
persetujuan kepada Siswa sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan pembelajaran di Hacktiv8 sebagai
peserta program Income Share Agreement (ISA), dengan mengikuti tata tertib siswa di Hacktiv8 serta ketentuan
pembayaran Biaya Pendidikan sesuai ketentuan dalam Perjanjian ISA yang disepakati dan ditanda tangani antara
Siswa dengan Hacktiv8 (“Perjanjian ISA”), dengan nominal maksimal Biaya Pendidikan sebesar Rp.
60.000.000 atau sebagaimana detail pembiayaan yang disebutkan dalam Perjanjian ISA.

Saya juga memahami bahwa sebagai tanda komitmen Siswa untuk menyelesaikan studi, Siswa akan menyerahkan
ijazah pendidikan terakhirnya untuk disimpan sementara oleh Hacktiv8, yang mana akan dikembalikan kepada
Siswa sampai seluruh kewajiban pembayaran Siswa terpenuhi sesuai ketentuan dalam Perjanjian ISA.

Apabila di kemudian hari terjadi kendala dalam proses pembayaran Biaya Pendidikan yang menjadi kewajiban
Siswa sebagaimana tersebut di atas, maka saya bersedia untuk dihubungi oleh pihak ISA untuk memberikan
informasi dan bekerja sama terkait dengan kendala tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep,9 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan, Mengetahui,

Materai 10.000 + ttd ttd

(Diana) (Bachtiar Putera Alamsyah)