Formulir Evaluasi Diri

YAYASAN PUCUK MERAH
POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN

PRODI DIII PEREKAM MEDIS &
INFOKES
IZIN PENDIRIAN : KEPUTUSAN MENDIKBUD NO.602/E/O/2014 TANGGAL 17 OKTOBER 2014

Program Studi Diploma III
Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan
FORMULIR APLIKASI
REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
DIPLOMA III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
FORMULIR EVALUASI DIRI 1

NAMA PERGURUAN TINGGI: POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN
PROGRAM STUDI : DIPLOMA III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN
Nama Calon : EKA MARWANA
Tempat/Tgl lahir : BONTANG / 20 MARET 1999
Alamat : JL. MANUNGGAL, RT 12, KELURAHAN BERBAS PANTAI
Nomor Telpon/HP : 0822-5567-4243
Alamat E Mail : ekasmanda20@gmail.com
Nama Mata Kuliah :

:
:
Pengantar
Tujuan pengisian Formulir Evaluasi Diri ini adalah agar calon dapat secara mandiri menilai
tingkat profesiensi dari setiap kriteria unjuk kerja capaian pembelajaran mata kuliah atau
modul pembelajaran dan menyampaikan bukti yang diperlukan untuk mendukung klaim
tingkat profesiensinya.
Isilah setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran pada halaman-halaman berikut
sesuai dengan tingkat profesiansi yang saudara miliki. Saudara harus jujur dalam melakukan
penilaian ini.
Catatan: Jika saudara merasa yakin dengan kemampuan yang saudara miliki atas pencapaian
profesiensi setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran yang dideskripsikan pada
halaman berikut, dimohon saudara dapat melampirkan bukti yang valid, autentik, terkini, dan
memadai untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi yang baik, dan/atau
sangat baik tersebut.
Identifikasi tingkat profesiensi pencapaian saudara dalam kriteria unjuk kerja atau capaian
pembelajaran dengan menggunakan jawaban berikut ini:
Profisiensi/kemampuan Uraian
• Saya melakukan tugas ini dengan sangat baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan sangat baik,
Sangat baik atau
• Saya memiliki keterampilan ini, selalu digunakan dalam
pekerjaan dengan tepat tanpa ada kesalahan
• Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan baik, atau
Baik
• Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-kadang
digunakan dalam pekerjaan
• Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau
Tidak pernah • Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau
• Saya tidak memiliki keterampilan ini
1
Formulir Evaluasi Diri dibuat untuk setiap Mata Kuliah yang diberikan kesempatan untuk RPL, atau dapat
dibuat dalam bentuk klaster Mata Kuliah

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Bukti yang dapat digunakan untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi
yang baik dan atau sangat baik tersebut antara lain:
1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi;
4. sertifikat pengoperasian/lisensi yang sesuai dengan jabatan kerja dimiliki;
5. Foto pekerjaan yang pernah dilakukan dan deskripsi pekerjaan;
6. Buku harian;
7. Lembar tugas/lembar kerja ketika bekerja di perusahaan;
8. Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di perusahaan;
9. Logbook;
10. Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
11. Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
12. Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi pihak ketiga dari pemberi kerja /
supervisor;
13. Penghargaan dari industri; dan
14. Penilaian kinerja dari perusahaan
15. Dokumen lain yang relevaan
Bukti (portofolio) untuk mendukung klaim calon atas pernyataan kriteria capaian
pembelajaran mata kuliah atau modul pembelajaran yang dilampirkan calon pada saat
mengajukan lamaran akan diverifikasi dan divalidasi oleh Asesor sesuai prinsip bukti, yaitu,
sahih/valid (V), autentik (A), terkini (T) dan cukup/memadai (M), yaitu:
 Valid/Sahih: ada hubungan yang jelas antara persyaratan bukti dari unit kompetensi/mata
kuliah yang akan dinilai dengan bukti yang menjadi dasar penilaian;
 Autentik/Asli: dapat dibuktikan bahwa buktinya adalah karya calon sendiri.
 Terkini: bukti menunjukkan pengetahuan dan keterampilan kandidat saat ini;
 Memadai/Cukup: kriteria mengacu kepada kriteria unjuk kerja dan panduan bukti:
mendemonstrasikan kompetensi selama periode waktu tertentu; mengacu kepada semua
dimensi kompetensi; dan mendemonstrasikan kompetensi dalam konteks yang berbeda;

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK101-Bahasa Indonesia

Pada kolom pertama diisi Pernyataan Kemampuan Akhir yang Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.Pada mata kuliah ini, akan dipelajari
Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak
baik
Baik
pernah V A T M Nomor Dokumen Jenis dokumen
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan Definisi, struktur

kalimat
☐ ☐  ☐☐☐☐
2. Mampu menjelaskan Definisi, jenis-
jenis tanda baca, fungsi tanda baca ☐ ☐  ☐☐☐☐
3. Mampu menjelaskan Definisi, jenis-
jenis kalimat tunggal, majemuk, dan ☐ ☐  ☐☐☐☐
majemuk bertingkat
4. Mampu menjelaskan Definisi, jenis
konjungsi ☐ ☐  ☐☐☐☐
5. Mampu menjelaskan Definisi,
perbedaan, ciri-ciri frasa, klausa, ☐ ☐  ☐☐☐☐
kalimat, dan paragraf
6. Mampu mencontohkan Penyusunan teks
dan parafrasa ☐ ☐  ☐☐☐☐
7. Mampu mencontohkan Penelusuran dan
pembacaan artikel ilmiah, database ☐ ☐  ☐☐☐☐
Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL
Diisi Calon Mahasiswa
Diisi Calon Mahasiswa Diisi Calon Mahasiswa
Diisi Calon Asesor

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK204-Aplikasi Perangkat Lunak Rekam Medis Di Fasyankes
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu mencontohkan penggunaan

Aplikasi untuk administrasi (P-care,
Hfis, Anjungan Mandiri Pasien
☐ ☐  ☐☐☐☐
(AMP), dll)
Aplikasi untuk klinis (Aplikasi di
SIM RS/SIMPUS/RME terkait
indeks baik indeks penyakit, indeks
☐ ☐  ☐☐☐☐
kematian, indeks dokter, indeks
tindakan, e-resep, dll)
Aplikasi untuk penunjang (PACS ☐ ☐  ☐☐☐☐
DICOM, LIS, dan RIS)
Aplikasi untuk pendukung keputusan ☐ ☐  ☐☐☐☐
(DSS dalam SIMRS)
Aplikasi untuk pembiayaan (INA- ☐ ☐  ☐☐☐☐
CBG, V-Klaim)

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik

Aplikasi untuk surveilans (Aplicare,
SIRS Online, SIMRS, SIMPUS, ☐ ☐  ☐☐☐☐
SIRS, SISRUTE, SIHA, SITT,
SISMAL, ASIK, SRIKANDI, DLL)

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK403 - Akreditasi dan Manajemen Risiko
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan Pengertian,

manfaat, tujuan, prinsip ☐ ☐  ☐☐☐☐
manajemen risiko, bentuk-bentuk
risiko
2. Mampu menjelaskan Identifikasi risiko,
pengukuran risiko, metode FMEA, RCA
☐ ☐  ☐☐☐☐
3. Mampu menjelaskan Pengertian K3,
tujuan penerapan K3, penerapan K3 bagi ☐ ☐  ☐☐☐☐
PMIK
4. Mampu menjelaskan Dasar hukum
dalam akreditasi faskes, tujuan
akreditasi, manfaat akreditasi, lembaga
akreditasi RS, standar akreditasi RS, ☐ ☐  ☐☐☐☐
kelulusan akreditasi RS, tahapan
akreditasi RS, evaluasi dan pemantauan
akreditasi RS
5. Mampu menjelaskan Akreditasi faskes
tingkat pertama, penilaian akreditasi,
standar akreditasi, ketentuan kelulusan
☐ ☐  ☐☐☐☐
akreditasi, tahapan akreditasi
6. Mampu menjelaskan Pengertian MIRM,
standar dan elemen penilaian MIRM,
☐ ☐  ☐☐☐☐

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
7. Mampu menjelaskan Lembaga akreditasi

nasional dan internasional, instrumen ☐ ☐  ☐☐☐☐
akreditasi nasional dan internasional
8. Mampu menjelaskan Tujuan dan
manfaat kredensial, proses kredensial
PMIK, hubungan kredensial PMIK
☐ ☐  ☐☐☐☐
dengan akreditasi Fasyankes

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK305 - Algoritma dan Pemograman

Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan konsep algoritma ☐ ☐  ☐☐☐☐

2. Mampu menjelaskan identifikasi data
individu dan data agregat di fasyankes
☐ ☐  ☐☐☐☐
3. Mampu mencontohkan algoritma
percabangan
☐ ☐  ☐☐☐☐
perulangan
☐ ☐  ☐☐☐☐
shorting dan pencarian data
☐ ☐  ☐☐☐☐
6. Mampu mencontohkan algoritma dalam
bahasa pemrograman
☐ ☐  ☐☐☐☐

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK506 - Analisis dan perancangan sistem informasi kesehatan
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan analisis kebutuhan

proses, pengguna dan sistem termasuk ☐ ☐  ☐☐☐☐
bisnis proses di rumah sakit, puskesmas
2. Mampu menjelaskan konsep dan
pengenalan metode SDLC, ☐ ☐  ☐☐☐☐
waterfall, RAD
3. Mampu mencontohkan Diagram konteks
(DFD level 0) dan DFD level 1-3
☐ ☐  ☐☐☐☐
4. Mampu mencontohkan Pembuatan UML
dan diagram use case dengan kasus ☐ ☐  ☐☐☐☐
RME
5. Mampu mencontohkan Pembuatan ERD
dengan kasus RME
☐ ☐  ☐☐☐☐
6. Mampu mencontohkan Pembuatan
struktur basisdata dengan kasus RME
☐ ☐  ☐☐☐☐
7. Mampu menjelaskan Konsep UI/UX,
wireframe, mockup, dan testing hasil
perancangan hasil UI/UX termasuk ☐ ☐  ☐☐☐☐
penerapannya

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK102-Bahasa Inggris 1

Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Definition and purpose of message,

generic structure of message, language ☐ ☐  ☐☐☐☐
feature of message, type of message
2. how to respond to questions on
conversation effectively, expression to ☐ ☐  ☐☐☐☐
start a conversation
3. Deffinition of grammer, type of
grammer, medical grammer for ☐ ☐  ☐☐☐☐
healthcare professionals
4. definition of vocabulary, type of
vocabulary, medical vocabulary for ☐ ☐  ☐☐☐☐
healthcare professionals, part of speech
5. definition of givin speech, type of giving
speech, structure of giving speech, how ☐ ☐  ☐☐☐☐
to make a giving speech script
6. definition of listening, listening fucntion,
how to learn listening, creating learning ☐ ☐  ☐☐☐☐
goals of listening

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK206 - Bahasa Inggris 2

Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. noun phrase, verb phrase, adjective

phrase,prepotional phrase ☐ ☐  ☐☐☐☐
2. model of sentences production,
conponent procedure of ☐ ☐  ☐☐☐☐
sentences production
3. structure of paragraph, write a good
paragraph, makes a paragraph very ☐ ☐  ☐☐☐☐
good
4. type of text
☐ ☐  ☐☐☐☐
5. speech and writing, the grammer of
speaking ☐ ☐  ☐☐☐☐
6. definition reading coprehension, develop
reading comprehension ☐ ☐  ☐☐☐☐

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK406 Basis Data

Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan definisi, prinsip,

tujuan termasuk model data meliputi
objek, record, konseptual dan fisik,
☐ ☐  ☐☐☐☐
relasional
2. Mampu menjelaskan DFD, ERD
☐ ☐  ☐☐☐☐
3. Mampu mencontohkan perancangan
struktur basis data (merancang hingga
mengkoneksikan) termasuk desain dan ☐ ☐  ☐☐☐☐
arsitektur basis data
4. Mampu mencontohkan teknik
normalisasi termasuk normal foem, NF1, ☐ ☐  ☐☐☐☐
NF2, NF3
5. Mampu mencontohkan Konsep jenis dan
tipe data meliputi inger, char, bollean, ☐ ☐  ☐☐☐☐
string, real
6. Mampu mencontohkan sesuai dengan
variabel dan meta data yang berlaku ☐ ☐  ☐☐☐☐
secara nasional
7. Mampu menjelaskan aplikasi DBMS,
DML dan DDL ☐ ☐  ☐☐☐☐

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK205 Biostatistik
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan definisi, fungsi,

penggunaan, proses statistik, ruang
lingkup, manfaat statistik dalam rekam
☐ ☐  ☐☐☐☐
medis dan riset
2. Mampu menjelaskan Definisi dan dan
variabel, jenis data, skala pengukuran ☐ ☐  ☐☐☐☐
data, jenis variabel
3. Mampu menjelaskan Konsep
probabilitas, estimasi rerata dan estimasi ☐ ☐  ☐☐☐☐
titik
4. Mampu mencontohkan definisi statistik
deskriptif, central tendency (mean,
median, modus, range, standar deviasi,
distrin=busi frekuensi, kuartil, percentil),
penyajian data secara deskriptif
☐ ☐  ☐☐☐☐
(pengetian penyajian data, bentuk
penyajian data (tabel, histogram,
polygon, scatter plot, box plot dll))
5. Mampu mencontohkan penentuan besar
sampel untuk statistik deskriptif ☐ ☐  ☐☐☐☐
sederhana dan data proporsi/data

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
kontinyu
6. Mampu mencontohkan pengolahan
data, teknik pengolahan daata
☐ ☐  ☐☐☐☐
sederhana
software untuk analsis statistik ☐ ☐  ☐☐☐☐
sederhana

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK405 Epidemiologi

Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan sejarah

perkembangan epidemiologi, konsep
dasar epodemiologi, pengertian, tujuan, ☐ ☐  ☐☐☐☐
ruang lingkup dan kegunaan
epidemiologi
2. Mampu menjelaskan pengertian,
perjalanan penyakit, penyebab penyakit,
pencegahan dan pengendalian penyakit ☐ ☐  ☐☐☐☐
tidak menular
3. Mampu menjelaskan pengertian,
perjalanan penyakit, penyebab penyakit,
pencegahan dan pengendalian penyakit
☐ ☐  ☐☐☐☐
menular
4. Mampu menjelaskan definis, tujuan,
ruang lingkup dan pelaporan wabah dan ☐ ☐  ☐☐☐☐
KLB
5. Mampu menjelaskan konsep dasar
ukuran frekuensi epidemiologi, ukuran
morbiditas (insidence, prevalence, ☐ ☐  ☐☐☐☐
kumulatif insidence), ukuran mortalitas
(IMR, MMR, CDR, CFR)

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
6. Mampu menjelaskan konsep skrining,

tujuan skrining, syarat dan tipe skrining,
ukuran dan pelaporan epidemiologi
☐ ☐  ☐☐☐☐
dalam skrining dan surveillans
7. Mampu mencontohkan Rancangan studi
epidemiologi (epodemiologi deskriptif ☐ ☐  ☐☐☐☐
dan epidemiologi analitik)

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK307 Etika profesi dan hukum pelayanan kesehatan
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan hukum kesehatan

termasuk pada pelayanan kesehatan ☐ ☐  ☐☐☐☐
2. Mampu menjelaskan UU No 36 tahun
2009, UU No 36 Tahun 2014, UU No
44 Tahun 2009, UỤ ITE, PMK 24 tahun
2022, PMK 30 Tahun 2022, PMK 21
Tahun 2020 dan perubahannya PMK 13
Tahun 2022, KMk 1423 Talhun 2022,
☐ ☐  ☐☐☐☐
KMK 1559 Tahun 2022, PP 71 Tahun
2019, Permenkominf terkait
pengamanan informasi, dan peraturan
lainnya terkait rekam medis
3. Mampu menjelaskan Konsep nilai,
norma, dan etika termasuk etika profesi ☐ ☐  ☐☐☐☐
PMIK
4. Mampu menjelaskan Standar Profesi
PMIK
☐ ☐  ☐☐☐☐
5. PP 10 Tahun 1966, PP 46 Tahun 2014,
Permenkes 36 Tahun 2012 dll
☐ ☐  ☐☐☐☐
6. Mampu menjelaskan Kode etik profesi
PMIK
☐ ☐  ☐☐☐☐

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
7. Mampu menjelaskan Kemitraan profesi,

kolaborasi interprofesional
☐ ☐  ☐☐☐☐

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK306 Farmakologi

Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan Konsep dasar

tentang farmakologi berkaitan ☐ ☐  ☐☐☐☐
dengan farmakodinamik dan
farmakokinetik
2. Mampu menjelaskan Jenis dan bentuk
obat serta sediaannya yang digunakan di ☐ ☐  ☐☐☐☐
fasyankes
3. Mampu menjelaskan rute pemberian
obat oleh dokter
☐ ☐  ☐☐☐☐
4. Mampu menjelaskan Faktor-faktor yang
berpengaruh pada pemberian obat,
indikasi, kontra indikasi terhadap reaksi ☐ ☐  ☐☐☐☐
obat dan faktor internal maupun
eksternal
5. Mampu menjelaskan Golongan obat
serta turunannya, indikasi obat, efek
samping dan dosis, serta merek
dagang berdasarkan terapi berkaitan ☐ ☐  ☐☐☐☐
dengan sistem syaraf, antibiotik,
sistem kardiovaskuler, sistem
respirasi, gastrointestinal, dan
psikotropika
6. Mampu menjelaskan Singkatan umum
yang digunakan pada resep obat
☐ ☐  ☐☐☐☐
YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
7. Mampu menjelaskan Penggunaan obat

serta istilah medis terkait farmakologi
dan farmakoterapi dan penggunaan
☐ ☐  ☐☐☐☐
singkatan serta rute obat

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK402 Keamanan dan perlindungan data
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Kriptografi termask enskripsi

☐ ☐  ☐☐☐☐
2. Perlindungan informasi, privacy,
kerahasiaan dan keamanan di ☐ ☐  ☐☐☐☐
fasilitas kesehatan (termasuk
HIPAA)
3. Manajemen akses (unique ID,
autentifikasi, otorisasi, dan audit trail) ☐ ☐  ☐☐☐☐
4. mencakup resume medis/ringkasan
pulang, penggantian biaya, visum et ☐ ☐  ☐☐☐☐
repertum, surat rujukan
5. Konsep mitigasi risiko termasuk
presevasi berkas/arsip meliputi
perlindungan dan penyelamatan ☐ ☐  ☐☐☐☐
berkas atau arsip sebagai pencegahan
dan penanggulangan ketika bencana
6. 1. Downtime meliputi :
- definisi dan pengertian downtime
- jenis downtime
- polices and procedures ☐ ☐  ☐☐☐☐
terkait downtime
- potensi insiden/gangguan
karena downtime

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
- 3C's: Communication, Clinical

documentation, Charge capture &
coding
- prosedur untuk planned downtime
- prosedur untuk unplanned
downtime strategi patient care saat
downtime (registrasi, penunjang,
billing, dsb) strategi patient safety
saat downtime
- strategi dokumentasi klinis
saat downtime
- strategi charge capture & coding
saat downtime
- downtime drills
- rekomendasi antisipasi downtime
- post-downtime procedures
2. Disaster dan recovery plan

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK103 Pendidikan Agama

Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan konsep hakekat

(manusia ciptaan tuhan, kemandirian dan
kebersamaan, manusia makhluk yang
terbatas), martabat (pengertian martabat)
☐ ☐  ☐☐☐☐
dan tanggung jawab manusia menurut
pandangan agama
2. Mampu menjelaskan Ruang lingkup
agama, moralitas keagamaan dan
religius, perilaku akhlak mulia (akhlak ☐ ☐  ☐☐☐☐
terpuji dan tercela) dalam kehidupan
sehari hari
3. Mampu menjelaskan Hubungan imna,
ilmu dan pekerjaan (jujur, dapat
dipercaya, komunikatif, cerdas dan
☐ ☐  ☐☐☐☐
bijaksana)
4. Mampu menjelaskan Hubungan agama
dan kesejahteraan manusia, tri ☐ ☐  ☐☐☐☐
kerukunan umat beragama
5. Mampu menjelaskan pemikir tentang
tuhan dengan pendekatan akal budi, ☐ ☐  ☐☐☐☐
pendekatan filosofis

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
6. Mampu menjelaskan Prinsip etos kerja

dalam agama
☐ ☐  ☐☐☐☐
7. Mampu menjelaskan Pruralitas, toleransi
dan kerukunan umat beragama
☐ ☐  ☐☐☐☐

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK107 Pengantar Teknologi Informasi

Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu mencontohkan menggunakan

fitur-fitur pada apliaksi pengolah kata ☐ ☐  ☐☐☐☐
yang digunakan untuk membuat
laporan
fitur-fitur pada aplikasi pengolah angka
yang digunakan untuk mengolah data
☐ ☐  ☐☐☐☐
RMIK
fitur-fitur pada aplikasi pengolah ☐ ☐  ☐☐☐☐
presntasi utnuk presentasilaporan
4. Mampu mencontohkan Data yang sudah
ada untuk dipublikasikan melalui media ☐ ☐  ☐☐☐☐
website/daring lainnya
5. Mampu mencontohkan cara mensitasi
serta menyusun daftar pustaka denga ☐ ☐  ☐☐☐☐
aplikasi reference manager
6. Mampu mencontohkan Penggunaan
koneksi internet/LAN, cara mengatasi
resiko kehilangan data pada
☐ ☐  ☐☐☐☐
mediapenyimpanan

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
7. Mampu mencontohkan hardware yang

digunakan untuk proses input (termasuk
biometrik/sidik jari/RFID), storage, dan ☐ ☐  ☐☐☐☐
output serta IoT pada pengelolaan data
RMIK

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK303 Penjaminan Mutu Pelayanan kesehatan
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan konsep mutu,

Batasan mutu pada pelayanan
kesehatan, definisi mutu pelayanan
☐ ☐  ☐☐☐☐
kesehatan, jenis dimensi mutu dan
kepuasan pelanggan
2. Mampu menjelaskan Pengertian, fungsi,
manfaat, struktur dan isi, implementasi ☐ ☐  ☐☐☐☐
kebijakan dan SPO di fasyankes
3. Mampu menjelaskan Pengertian SPM,
jenis-jenis SPM, Kebijakan tentang ☐ ☐  ☐☐☐☐
SPM, Implementasi SPM di UKRM
4. Mampu menjelaskan Pengertian
manajemen mutu informasi kesehatan,
standar, indikator dan monitoring mutu
☐ ☐  ☐☐☐☐
di Unit Rekam Medis
5. Mampu menjelaskan konsep proses dan
desain quality assurance, menjaga mutu ☐ ☐  ☐☐☐☐
fasyankes
6. Mampu menjelaskan pengertian
keselamatan pasien, klasifikasi insiden
keselamatan pasien, pencegahan insiden
☐ ☐  ☐☐☐☐
keselamatan pasien

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik

PDSA dan fishbone
☐ ☐  ☐☐☐☐

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK505 Pertukaran informasi kesehatan

Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan definisi, tujuan dan

ruang lingkup interoperabilitas ☐ ☐  ☐☐☐☐
2. Mampu menjelaskan HL7 FHIR, ISO
TC215, dll
☐ ☐  ☐☐☐☐
3. Mampu menjelaskan tentang port
pertukaran data, penentuan port ☐ ☐  ☐☐☐☐
pertukaran data
4. Mampu menjelaskan Kriptografi, array,
autentikasi (termasuk generate token)
☐ ☐  ☐☐☐☐
5. Mampu menjelaskan list atau katalog
data untuk pertukaran data
☐ ☐  ☐☐☐☐
6. Mampu menjelaskan Using, acceptance,
testing
☐ ☐  ☐☐☐☐
7. Mampu mencontohkan cara melakukan
File sharing, resource share, koneksi ☐ ☐  ☐☐☐☐
internet

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK201 Komunikasi efektif

Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan tata laksana dan

konsep yang mendasari dalam
melakukan komunikasi secara efektif ☐ ☐☐ ☐☐☐☐
sesuai kaidah dan tata bahasa yang
baik dan benar
2. Mampu menjelaskan Petunjuk teknis
dan pedoman dalam melakukan ☐ ☐  ☐☐☐☐
komunikasi tersurat atau tertulis
3. Mampu menjelaskan Prosedur dan tata
laksana dalam melakukan kontak dan
komunikasi dengan pengguna dalam hal ☐ ☐  ☐☐☐☐
ini adalah pasien, keluarga pasien secara
interpersonal dan antarpersonal
4. Mampu menjelaskan Prosedur dan tata
laksana saat berkomunikasi pada saat
proses identifikasi, pendaftaran hingga
☐ ☐  ☐☐☐☐
pelepasan data dan informasi
5. Mampu mencontohkan cara
mengkomunikasikan dan berpendapat
secara efektif sesuai kaidah komunikasi
☐ ☐  ☐☐☐☐
kepada para pengambil kebijakan

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
6. Mampu mencontohkan tata cara,

prosedur dan alternatif soluasi dalam ☐ ☐  ☐☐☐☐
mengatasi sebuah konflik

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK106 Konsep dasar rekam medis
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan Pengertian secara

harfiah dari referensi yang berkaitan
dengan pengertian dan konsep dasar ☐ ☐  ☐☐☐☐
rekam medis, tujuan diselenggarakannya
rekam medis hingga manfaatnya
2. Mampu menjelaskan Sejarah peradaban
rekam medis dari beberapa abad serta
perubahan dari rekam medis manual ke ☐ ☐  ☐☐☐☐
elektronik
3. Mampu menjelaskan tugas dan fungsi
seorang PMIK dalam menjalankan
tugasnya sesuai standar operasional yang
☐ ☐  ☐☐☐☐
berlaku dan standar profesi
4. Mampu menjelaskan Tugas dan pokok
PMIK sesuai standar dan paradigma ☐ ☐  ☐☐☐☐
keprofesian PMIK
5. Mampu menjelaskan definisi, sejarah,
regulasi berkaitan dengan paradigma dan
level SKN pada setiap jenjang atau level ☐ ☐  ☐☐☐☐
fasilitas kesehatan
6. Mampu menjelaskan definisi, sejarah,
tujuan dan manfaatnya terbentuknya
☐ ☐  ☐☐☐☐

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
organisasi profesi serta peran sertanya

dalam mendukung dan optimalisasi
PMIK
7. Mampu mencontohkan Tugas dan pokok
PMIK dalam penyelenggaraan rekam
medis sesuai standar yang berlaku dan
☐ ☐  ☐☐☐☐
standar profesi

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK302 Organisasi dan Manajemen

Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan Definisi konsep

manajemen. Karakteristik manajemen,
teori-teori manajemen, macam-
☐ ☐  ☐☐☐☐
macam konsep manajemen
2. Mampu menjelaskan Tingkatan
manajemen, prinsip dan fungsi ☐ ☐  ☐☐☐☐
manajemen
3. Mampu menjelaskan definisi organisasi,
bentuk desain organisasi, struktur
organisasi dan jenisnya, job description
☐ ☐  ☐☐☐☐
(tupoksi)
4. Mampu menjelaskan Gaya
kepemimpinan, tipe
☐ ☐  ☐☐☐☐
kepemimpinan
5. Mampu mencontohkan analisis SWOT,
faktor dalam analisis SWOT, matrik
SWOT, metode analisis SWOT, contoh ☐ ☐  ☐☐☐☐
kasus
masalah, jenis masalah, langkah-langkah ☐ ☐  ☐☐☐☐
metode penyelesaian masalah

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK104 Pancasila dan Kewarganegaraan

Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
1 2 3 4 5
1. Mampu menjelaskan pengertian historis,

sumber historis pancasila sebagai
odeologi, smber sosiologi sebagai ☐ ☐  ☐☐☐☐
ideologi, nilai pancasila sebagai ideologi
politik
2. Mampu menjelaskan Pengertian filsafat,
rumusan sila-sila sebagai suatu sistem,
dasar epistiomologis dan aksiologis sila- ☐ ☐  ☐☐☐☐
sila pancasila, nilai pancasila sebagai
fundamental, intisari sila-sila pancasila
3. Mampu menjelaskan Tantangan dari
dalam dan luar
☐ ☐  ☐☐☐☐
4. Mampu menjelaskan arti, makna, prinsip
bhineka tunggal ika dan nasionalisme,
penerapan bhineka tunggal ika dalam
☐ ☐  ☐☐☐☐
kehidupan
5. Mampu menjelaskan pengertian
ketahanan nasional dan bela
☐ ☐  ☐☐☐☐
negara
wawasan nusantara, unsur-unsur,
kedudukan, fungsi, tujuan dan hubungan
☐ ☐  ☐☐☐☐
wawasan nusantara sebagai wawasan

YAYASAN PUCUK MERAH
INFOKES
Profiesiensi
Sangat Tidak
baik
Baik
nasional
7. Mampu menjelaskan pengertian hak dan
kewajiban, macam-macam hak,
pengerrtian warga negara, asa ☐ ☐  ☐☐☐☐
kewarganegaraan, hak dan kewajiban
warga negara menurut undang-undang
demokrasi dan HAM, hubungan ☐ ☐  ☐☐☐☐
demokrasi dan HAM

YAYASAN PUCUK MERAH
PRODI DIII PEREKAM MEDIS & INFOKES
Jl. Pangeran Hidayatullah RT. 14 Komplek Upik Futsal Benua Anyar Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telp/Faks. 0511 – 4315505  email : official@polanka.ac.id  website : polanka.ac.id
Keterangan:
Kolom 1: Diisi oleh Program Studi, berupa Pernyataan Kemampuan Akhir yang
Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Kolom 2: Diisi oleh Calon mahasiswa/pelamar RPL sesuai dengan tingkat profesiensi yang
dikuasainya atas pernyataan yang diuraikan di kolom 1.
Kolom 3: Diisi oleh Asesor setelah calon mengisi kolom 2 dan melampirkan BUKTI
(Portofolio) yang disebutkan pada kolom 5 dan disusun nomor urutnya sesuai
yang dinyatakan pada kolom 4.
Kolom 4: Nomor urut BUKTI Portofolio sebagaimana jenis BUKTI yang diuraikan pada
kolom 4
Kolom 5: Jenis BUKTI portofolio. Bukti ini dapat digunakan secara berulang untuk
mendukung klaim beberapa pernyataan yang diuraikan pada kolom 1.
Saya telah membaca dan mengisi Formulir Evaluasi Diri ini untuk mengikuti asesmen
RPL dan dengan ini saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini dan apabila dikemudian hari ternyata informasi
yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir evaluasi diri ini
kepada seluruh pihak yang terkait dengan data akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja; dan
3. Saya bersedia untuk mengikuti asesmen lanjutan untuk membuktikan kompetensi saya,
sesuai waktu dan tempat/platform daring yang ditentukan oleh unit RPL.
Tempat/Tanggal: Bontang /10 Agustus 2023
Tanda tangan Calon peserta:
( EKA MARWANA )

Formulir Evaluasi Diri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Evaluasi Diri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PUCUK MERAH

POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN

POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

FORMULIR EVALUASI DIRI 1

Nama Mata Kuliah :

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK101-Bahasa Indonesia

1. Mampu menjelaskan Definisi, struktur

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

1. Mampu mencontohkan penggunaan

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

6. Mampu mencontohkan penggunaan

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

1. Mampu menjelaskan Pengertian,

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

7. Mampu menjelaskan Lembaga akreditasi

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK305 - Algoritma dan Pemograman

1. Mampu menjelaskan konsep algoritma ☐ ☐  ☐☐☐☐

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

1. Mampu menjelaskan analisis kebutuhan

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK102-Bahasa Inggris 1

1. Definition and purpose of message,

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK206 - Bahasa Inggris 2

1. noun phrase, verb phrase, adjective

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK406 Basis Data

1. Mampu menjelaskan definisi, prinsip,

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

Keterangan: tanda * diisi oleh calon peserta RPL

1. Mampu menjelaskan definisi, fungsi,

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK405 Epidemiologi

1. Mampu menjelaskan sejarah

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

6. Mampu menjelaskan konsep skrining,

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

1. Mampu menjelaskan hukum kesehatan

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

7. Mampu menjelaskan Kemitraan profesi,

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK306 Farmakologi

1. Mampu menjelaskan Konsep dasar

7. Mampu menjelaskan Penggunaan obat

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

1. Kriptografi termask enskripsi

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

- 3C's: Communication, Clinical

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK103 Pendidikan Agama

1. Mampu menjelaskan konsep hakekat

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

6. Mampu menjelaskan Prinsip etos kerja

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah: RMIK107 Pengantar Teknologi Informasi

1. Mampu mencontohkan menggunakan

Formulir Evaluasi Diri RPL Tipe A (Form 3/F03)

7. Mampu mencontohkan hardware yang