Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS ISLAM BONTANG
No. SEP : 0304R00911170002852
Tgl. SEP : 30/11/2017
No.Kartu : 0000171727301 No.MR : 00.22.53 Peserta : PNS DAERAH
Nama Peserta : HASBIAH
Tgl.Lahir : 03/06/1967 COB :
Jns.Kelamin : P Jns.Rawat : Rawat Jalan
Poli Tujuan : Poli Penyakit Dalam Kls.Rawat : Kelas II
Asal Faskes Tk. I : KLINIK PNS
Diagnosa Awal : Non-insulin-dependent diabetes mellitus without Pasien/ Petugas
complications Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan :
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 30/11/2017 10:19:54

Anda mungkin juga menyukai