SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD JUNAEDI, SKM

NIP : 19680426 198903 1 009

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Cibaliung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan bertanggung jawab penuh atas :

1. Penggunaan dana kegiatan Jaminan Persalinan (Jampersal) periode Agustus, September,

Oktober dan November tahun 2018 sebesar Rp. 37.930.000,-
2. Bahwa seluruh penggunaan anggaran pada periode tersebut di atas akan saya laksanakan
sesuai dengan perencanaan kegiatan dan sesuai aturan yang ada
3. Segala hal yang terjadi penyimpangan akibat pelaksanaan kegiatan menjadi tanggung
jawab saya sepenuhnya
4. Segala hal yang berhubungan dengan administrasi SPJ secara fisik menjadi tanggung
jawab saya sepenuhnya

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Pandeglang, Desember 2018

Yang Menyatakan
Kepala UPT Puskesmas DTP Cibaliung

AHMAD JUNAEDI, SKM

NIP : 19680426 198903 1 009
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD JUNAEDI, SKM

NIP : 19680426 198903 1 009

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

Unit Kerja : UPT Puskesmas DTP Cibaliung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan bertanggung jawab penuh atas :

1. Penggunaan dana kegiatan Jaminan Persalinan (Jampersal) periode September, Oktober,

dan November tahun 2018 sebesar Rp. 9.800.000,-
2. Bahwa seluruh penggunaan anggaran pada periode tersebut di atas akan saya laksanakan
sesuai dengan perencanaan kegiatan dan sesuai aturan yang ada
3. Segala hal yang terjadi penyimpangan akibat pelaksanaan kegiatan menjadi tanggung
jawab saya sepenuhnya
4. Segala hal yang berhubungan dengan administrasi SPJ secara fisik menjadi tanggung
jawab saya sepenuhnya

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Pandeglang, Desember 2018

Yang Menyatakan
Kepala UPT Puskesmas DTP Cibaliung

AHMAD JUNAEDI, SKM

NIP : 19680426 198903 1 009