Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONGOMEME
Alamat : Jln.Nani Hasan Desa Dulamayo Kec. Bongomeme Kode Pos 96273
Email : puskesmas.bongomeme@gmail.co

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)


NOMOR : Tahun 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Idjrak Muhamad, SKM


NIP : 19750718 199503 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Lembaga : Puskesmas Bongomeme

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan
puskesmas bongomeme adalah benar. Selanjutnya jika kemudian hari pada saat dilakukan
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid
maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat PERNYATAAN Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Bongoeme, Maret 2020


Kepala Puskesmas Bongomeme

Idjrak Mohamad, SKM


NIP.19750718 199503 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONGOMEME
Alamat : Jln.Nani Hasan Desa Dulamayo Kec. Bongomeme Kode Pos 96273
Email : puskesmas.bongomeme@gmail.co

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)


NOMOR : Tahun 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Idjrak Muhamad, SKM


NIP : 19750718 199503 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Lembaga : Puskesmas Bongomeme

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan
puskesmas bongomeme adalah benar. Selanjutnya jika kemudian hari pada saat dilakukan
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid
maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat PERNYATAAN Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Bongoeme, April 2020


Kepala Puskesmas Bongomeme

Idjrak Mohamad, SKM


NIP.19750718 199503 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONGOMEME
Alamat : Jln.Nani Hasan Desa Dulamayo Kec. Bongomeme Kode Pos 96273
Email : puskesmas.bongomeme@gmail.co

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)


NOMOR : Tahun 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Idjrak Muhamad, SKM


NIP : 19750718 199503 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Lembaga : Puskesmas Bongomeme

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan
puskesmas bongomeme adalah benar. Selanjutnya jika kemudian hari pada saat dilakukan
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid
maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.

Demikian Surat PERNYATAAN Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Bongoeme, Mei 2020


Kepala Puskesmas Bongomeme

Idjrak Mohamad, SKM


NIP.19750718 199503 1 003

Anda mungkin juga menyukai