DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONGOMEME
Alamat : Jln.Nani Hasan Desa Dulamayo Kec. Bongomeme Kode Pos 96273
Email : puskesmas.bongomeme@gmail.co
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan
puskesmas bongomeme adalah benar. Selanjutnya jika kemudian hari pada saat dilakukan
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid
maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat PERNYATAAN Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan
puskesmas bongomeme adalah benar. Selanjutnya jika kemudian hari pada saat dilakukan
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid
maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat PERNYATAAN Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan
puskesmas bongomeme adalah benar. Selanjutnya jika kemudian hari pada saat dilakukan
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid
maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat PERNYATAAN Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.