PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KUPANG
Jln. PB Soedirman No. 76 Telepon. (0321) 362853 Kecamatan Jetis
e-mail : Pkmkupang@gmail.com Kode Pos 61352

PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Mohamad Toha, ST.

Jabatan : Kepala Puskesmas Kupang
Bertindak untuk : Kepala Puskesmas Kupang
dan atas nama
Alamat : Jl. PB. Soedirman No. 17, Jetis
Telepon/Fax. : 0321 362853 / -
Email : pkmkupang@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sanggup untuk melaksanakan hal-hal

sebagai berikut:
1. Menerapkan standar pelayanan minimal;
2. Meningkatkan manfaat layanan minimal;
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan; dan
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat melalui pola pengelolaan Badan Layanan
Umum Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran
dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mojokerto, 2 Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Kupang
Kabupaten Mojokerto

Dr. Didik Chusnul Yakin, S.Sos., MSi. Mohamad Toha, ST.

NIP. 19710427 199203 1 001 NIP. 19650610 198603 1 019