PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP-01)

A. LOKASI KERJA

1. Provinsi : JAWA TIMUR

2. Kabupaten : Mojokerto
3. Kecamatan :
4. Kelurahan :
5. Alamat :
a. Telepon :
b. Kode Pos :
6. Satuan Kerja : UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN

B. IDENTITAS PEGAWAI

1. Instansi Induk : DINAS KESEHATAN

2. NIP / NRP :
198206142017052001
3. Nama : ANIK NURHAYATI
4. Gelar di Depan Nama :
5. Gelar di Belakang Nama : A.Md.Keb
6. Tempat Lahir : MOJOKERTO
7. Tanggal Lahir : 14 Juni 1982
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
10. Status Pegawai : CPNS
11. Jenis Kepegawaian : PNS DO
12. Kedudukan Pegawai Aktif
13. Status Perkawinan Kawin
14. Suku Bangsa : indonesia
15. Golongan Darah : O
16. Alamat Rumah : Dusun Sidorejo
a. RT/RW : 006 /002
b. Desa/Kelurahan : WINDUREJO
c. Kecamatan : Kutorejo
d. Kabupaten/Kota : Kab. Mojokerto
e. Propinsi : Jawa Timur
f. Kode Pos : 61383
17. No. KARPEG :
18. No. Kartu ASKES : 0000160468885
19. No. Kartu TASPEN :
20. No. Kartu Istri/Suami :
21. No. Pokok Wajib Pajak : 05.912.093.1.602.000
22. No. Induk Kependudukan : 3516075406800003

C. PENGALAMAN KERJA SEBELUM DI LINGKUNGAN DEPDAGRI

1. Nama Instansi :
2. Jabatan :
3. Masa Kerja : -
4. Tanggal Mulai Kerja : 01 Mei 2017
di lingkungan Depdagri
D. PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS / PEGAWAI BULANAN

1. No. Nota Persetujuan BAKN : AG-23516000026

2. Tgl. Nota Persetujuan BAKN : 13 April 2017
3. Pejabat yang Menetapkan : BUPATI MJOKERTO
4. No. Surat Keputusan :
5. Tgl. Surat Keputusan :
6. Terhitung Mulai Tanggal : 01 Mei 2017
7. Pangkat Golongan / Ruang : II/c
8. Tanggal Melaksanakan Tugas : 02 Mei 2017
9. No. STTTP Diklat Prajabatan :
10. Tgl. STTTP Diklat Prajabatan :

E. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang Menetapkan :

2. No. Surat Keputusan :
3. Tgl. Surat Keputusan :
4. Terhitung Mulai Tanggal :
5. Pangkat / Golongan Ruang :
6. Sumpah / Janji PNS :

F. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD :
2. No. STLUD :
3. Tgl. STLUD :
4. No. Nota Persetujuan BAKN :
5. Tgl. Nota Persetujuan BAKN :
6. Angka Kredit :
7. Pejabat yang Menetapkan :
8. No. Surat Keputusan : 813.2/63/HK/416-012/2017
9. Tgl. Surat Keputusan : 28 April 2017
10. Terhitung Mulai Tanggal : 02 Mei 2017
11. Pangkat / Golongan Ruang : II/c
12. Jenis Kenaikan Pangkat :
13. Masa Kerja Golongan Ruang : 13-10
14. Memiliki Pangkat Lokal

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. No. Surat Pemberitahuan :

2. Tgl. Surat Keputusan :
3. Terhitung Mulai Tanggal :
4. Masa Kerja Golongan Ruang : -
5. Gaji Pokok Terakhir :
6. Wilayah Pembayaran KPN :
7. KTUA :
 H. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Pendidikan Umum : DIII

2. Jurusan Pendidikan : KEBIDANAN
3. Asal Sekolah / PT : POLTEKES MALANG
Tempat Sekolah : Jln. Besar Ijen No. 77 C Oro oro Dowo Kec. Klojen Kab.Malang

4. Diklat Struktural :
5. Diklat Fungsional :
6. Diklat Teknis :
7. Penataran :
8. Seminar :

I. JABATAN TERAKHIR

1. Pejabat yang Menetapkan :

2. No. SK Jabatan :
3. Tgl. SK Jabatan :
4. a. Jabatan Struktural :
b. Eselon
5. Jabatan Fungsional :
6. TMT Eselon :
7. Sumpah Jabatan
8. No . Pelantikan :
9. Tgl. Pelantikan :
10. Merangkap Jabatan Fungsional :

Demikian Formulir Isian Pegawai ini telah saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui #.Kota_Tgl
Atasan Langsung Tanda Tangan

##sqlPegawai##Kepala ##sqlPegawai##Nama
##sqlPegawai##clKepalaNIP ##sqlPegawai##clNIP