SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Nomor STR :
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek atau ijin praktek pada :
1. ...............................................................................................
Nomor SIP :
2. ...............................................................................................
Nomor SIP :
3. ...............................................................................................
Nomor SIP :

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila tidak sesuai dengan
kenyataan saya bersedia untuk diambil tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mojokerto, 29 September 2017

Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan

MAS’UD ZAINI, S.Kep.Ns

Penata Tk. I
NIP : 19660513 198812 1 001