PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari - Pacet No. 26 Desa. Pesanggrahan Kec. Kutorejo
Kab. Mojokerto 61383 Telp. (0321) 595646
email:uptpuskesmaspesanggrahan22@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
NOMOR : 445/ /416-102.22/2019

TENTANG

PENETAPAN TIM PEMERIKSA KESEHATAN HAJI

PADA UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN

KEPALA UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada

calon Jamaah haji agar dapat melaksanakan ibadah haji sesuai

ketentuan ajaran Islam, maka perlu dibentuk Panitia Pemeriksaan
Kesehatan Dan pembinaan Calon Jamaah Haji

b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud huruf a

diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Bupati;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 2 Tahun 1962 tentang Karantina Udara;

2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit

Menular;

3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2008 tentang Penyelenggaraan

Ibadah Haji sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 34 Tahun 2009;

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan;
 6. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;

8. Peraturan Pemerintahan Nomor 79 Tahun 2012 tentang

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2008 tentang
Penyenggaraan Ibadah Haji;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 15

Tahun 2016 tentang Istithaah Kesehatan Jemaah Haji;

Memperhatikan : 1. Keputusan Presiden Nomor 62 Tahun 1995 tentang

Penyelenggaraan Urusan Haji sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Presiden Nomor 119 Tahun 1998;

2. Keputusan Menteri Agama Nomor 224 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Ibadah Haji dan Umrah;

3. Keputusan Bersama Menteri Agama dengan Menteri Kesehatan

dan Kesejahteraan Sosial Nomor 458 Tahun 2000 dan nomor
1652.A/Menkes-Kesos/SKB/IX/2000 tentang Calon Haji Wanita
hamil untuk melaksanakan Ibadah haji;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 442/ Menkes/ SK/ VI/2009

tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Haji Indonesia;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS

PESANGGRAHAN tentang PENANGGUNG JAWAB PROGRAM HAJI.

KESATU : Tim Pemeriksa dan Pembinaan Kesehatan Haji dengan susunan personil
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim sebagaimana tercantum pada dictum ke
satu mempunyai tugas:
1. Memberikan bimbingan dan penyuluhan Kesehatan bagi Calon
Jemaah Haji;
2. Melakukan pemeriksaan, pelayanan kesehatan dan vaksinasi
meningitis meningokokus bagi Calon Jemaah Haji;
3. Melakukan Pemantauan 14 (empat belas) hari pertama sekembalinya
ke tanah air

KETIGA : Biaya sebagai akibat dari pelaksanaan Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Rutin Puskesmas.

KEEMPAT : a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

b. Apabila didalam penetapan keputusan ini terdapat kekeliruan, akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mojokerto
pada tanggal 11 Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN,

MAS’UD ZAINI, S.Kep.Ns

NIP:19660513 198812 1 001
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSKESMAS PESANGGRAHAN
NOMOR : 445/ /437.52.06/2017
TANGGAL :11 Januari 2019

SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PENYULUHAN

PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PESANGGRAHAN

I. SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PENYULUHAN

NO TUGAS NAMA KOMPETENSI
1. PJ PROGRAM HAJI Dwi Budi Heryanto, S.Kep.Ns. Perawat

2. PELAKSANA dr.Rohmatun Naja Dokter pemeriksa

Wakilah, AMd.Gz. Petugas Gizi
Perawat (Survailens)
Bidan (Imunisasi)
Bidan (Olahraga)
Perawat
Bidan
Laboratorium

II. URAIAN TUGAS

A. PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

1. Menyampaikan koordinasi ke tim bila akan melakukan kegiatan pemeriksa dan
pembinaan haji;
2. Mengkoordinasi kegiatan pemeriksaan dan pembinaan haji yang akan dilakukan
oleh pelaksana;
3. Mengkoordinasi pendokumentasian kegiatan.
4. Melakukan Evaluasi dan pelaporan

B. PELAKSANA
1. Daftar Calon Jamah Haji dan berkas kelengkapan KIR Haji di loket puskesmas;
2. Serahkan lembar formulir pemeriksaan kepada Dokter atau Perawat;
3. Melakukan anamnese dan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital;
4. Melakukan pemeriksaan penunjang laboratorium;
5. Memberikan terapi jika diperlukan;
6. Makukan pencatatan hasil pemeriksaan;
7. Melakukan entri data hasil pemeriksaan ke siskohatkes atau e BKJH
8. Mengisi buku kesehatan jamah haji
9. Petugas Survelens Melakukan pelacakan K3JH pasca 14 hari kedatangan jamaah haji.
10. Petugas Survelens Melakukan pembinaan dan mengambil kartu K3JH di Jamaah Haji yang
sudah pulang

KEPALA UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN,

MAS’UD ZAINI, S.Kep.Ns

NIP:19660513 198812 1 001