PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

PUSKESMAS TOMBULU
KECAMATAN TOMBULU

SURAT KETERANGAN PROGRAM RUJUK BALIK

NO: /PKM/ SEK/X/2019
Tombulu, 14 Oktober 2019

KepadaYth. Petugas

Apotek Kimia FarmaTondano

DiTempat

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :dr. Maurend.I.AnesM.Kes

Jabatan :PenanggungJawabKepalaPuskesmas

AlamatPraktek :PuskesmasTombulu

Nomor SIP :13/SIP.SEKR/.I/2019

Menerangkandenganbenarbahwa:

Nama Pasien : CherlineWaworuntu

NomorKartu BPJS Kesehatan : 0002068959789

Umur : 52Tahun

Alamat : DesaRumengkor1 Jaga 1Kec. Tombulu

Diagnosa; DM tipe 2

Obat – Obatan yang digunakan :Glimepirid 2mg 1-0-1, Metformin 500mg 2x2, B1,B6,B12 1x1

Adalahbenarpenderitapenyakitkronisterkontroldanstabil yang telahditanganisebanyaktiga kali

berturut – turutsesuaiketerangandiatas. Pemantauankesehatandanperesepanobatmenjaditanggungjawab

sayasepenuhnya. Untukitu, mohondibuatkankartu / BukuObat Program RujukBalik.

Ataskerjasamanya, sayasampaikanterimakasih.

HormatSaya,

dr.MaurendAnesM.Kes
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
PUSKESMAS TOMBULU
KECAMATAN TOMBULU

SURAT KETERANGAN PROGRAM RUJUK BALIK

NO: /SKPRB/PKM/ SEK / VIII/2020
Tombulu, 05 agustus2020

KepadaYth. Petugas

Apotek Kimia FarmaTondano

DiTempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Citra Thamrin

Jabatan : Dokter Puskesmas

Alamat Praktek : Puskesmas Tombulu

Nomor SIP : 33/SIP/SDK/II/2019

Menerangkan dengan benar bahwa:

Nama Pasien : Anton Tambunan

Nomor Kartu BPJS Kesehatan :0001804378487

Umur : 48Tahun

Alamat :DesaKoka

Diagnosa : PPOK

Obat – Obatan yang digunakan :Symbicort 2X1 (160 mg),Berotec INH 3x1 puff no II

Adalah benar penderita penyakit kronis terkontrol dan stabil yang telah ditangani sebanyak tiga kali

berturut – turut sesuai keterangan diatas. Pemantauan kesehatan dan peresepan obat menjadi tanggung jawab

saya sepenuhnya. Untuk itu, mohon dibuatkan kartu / Buku Obat Program Rujuk Balik.

Atas kerjasamanya, saya sampaikan terimakasih.

Hormat Saya,

dr. Citra Thamrin