LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI REMBANG

NOMOR 9 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem – Pamotan Km 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4552669 Kode Pos 59261
Email : pkmpamotan@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / 2019

Pejabat Pemberi Tugas : dr. Nur Khotib

Alamat : UPT Puskesmas Pamotan
Dengan ini memberi tugas kepada :

1. Nama / NIP / Jabatan : 1. Arif Abidin, S.Kep. / 19821114 200501 1 011 / Petugas TB
: 2. Fitri Dwianto, AMK / 19860607 201001 1 011 / Perawat
: 3. Ngesti Wulandari, Amd. Keb / 19850228 201704 2 002 / Bidan
2. Instansi : UPT Puskesmas Pamotan
3. Alamat : Pamotan
4. Tujuan : Desa Sumbangrejo
5. Maksud : Kontak tracing / kunjungan rumah penderita TB
6. Lamanya : 1 Hari
7. Tanggal : 18 Juni 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Dikeluarkan di : Pamotan
pada tanggal : 18 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Pamotan

dr. Nur Khotib

NIP. 19790318 200501 1 005
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem – Pamotan Km 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4552669 Kode Pos 59261
Email : pkmpamotan@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094 / / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1. Kepala UPT Puskesmas Pamotan : dr. Nur Khotib

2. Nama/ NIP Pejabat / Pegawai * ) yang melaksanakan : Arif Abidin, S.Kep. / 19821114 200501 1 011
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan : Penata / III c
b. Jabatan / Instansi : Dokter / UPT Puskesmas Pamotan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Tingkat C
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kontak tracing / kunjungan rumah penderita TB

5. Alat Angkut Yang Dipergunakan : Sepeda Motor

6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pamotan
b. Tempat Tujuan : Desa Sumbangrejo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 Hari
b. Tanggal Berangkat : 18 Juni 2019
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba Di Tempat Baru : 18 Juni 2019
8. No / Pengikut / NIP / Jabatan Tanggal Lahir Keterangan
1 Fitri Dwianto, AMK / 19860607 201001 1 011 / Perawat
2 Ngesti Wulandari, Amd. Keb / 19850228 201704 2 002 / Bidan
3
4
5
6
7
8
9
9. Pembebanan Anggaran DAK BOK
a. Instansi a. UPT Puskesmas Pamotan / DKK
b. Kode Rekening b. 1.02.01.01.08.13.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Pamotan
Pada Tanggal : 18 Juni 2019

Kepala UPT Puskesmas Pamotan

dr. Nur Khotib

NIP. 19790318 200501 005
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pamotan
(tempat kedudukan )
Ke : Desa Sumbangrejo
Pada Tanggal : 18 Juni 2019
Kepala UPT Puskesmas Pamotan

dr. Nur Khotib

NIP. 19790318 200501 1 005
II. Tiba di : Desa Sumbangrejo Berangkat dari : Desa Sumbangrejo
Pada tanggal : 18 Juni 2019 Ke : Puskesmas Pamotan
Pada tanggal : 18 Juni 2019

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Pamotan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(tempat kedudukan) perjalanan di atas benar-benar dilakukan atas
Pada tanggal : 18 Juni 2019 perintahnya semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Pamotan Kepala UPT Puskesmas Pamotan

dr. Nur Khotib dr. Nur Khotib

NIP.19790318 200501 1 005 NIP.19790318 200501 1 005
VII. Catatan lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan petraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara / Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI REMBANG
NOMOR 9 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN PERJALANAN DINAS
BAGI PEJABAT DAN PEGAWAI DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN REMBANG

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD Nomor : 094 / / 2019

Tanggal : 18 Juni 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Biaya Perjalanan Dinas DD Puskesmas Pamotan - Desa Sumbangrejo PP
1 Arif Abidin, S.Kep. Rp 50,000
2 Fitri Dwianto, AMK Rp 50,000
3 Ngesti Wulandari, Amd. Keb Rp 50,000
5 Biaya Perjalanan Dinas DD Pusksms Pamotan - desa Pamotan PP
6 Biaya Perjalanan Dinas DD Pusksms Pamotan - desa Pamotan PP
7 Biaya Perjalanan Dinas DD Pusksms Pamotan - desa Bangunrejo PP
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Pamotan, 18 Juni 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 150,000 Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

( …………………….. )
1. Arif Abidin, S.Kep
( …………………….. )
2. Fitri Dwianto, AMK
( …………………….. )
Angga Tridestiansa, SAB 3. Ngesti Wulandari, Amd. Keb
NIP. 19841203 201001 1 012
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 150,000

Yang telah dibayar semula Rp 150,000
Sisa kurang / lebih Rp -

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

dr. Nur Khotib

NIP. 19790318 200501 1 005
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama Petugas / NIP : 1. Arif Abidin, S.Kep. / 19821114 200501 1 011 / Petugas TB

: 2. Fitri Dwianto, AMK / 19860607 201001 1 011 / Perawat

: 3. Ngesti Wulandari, Amd. Keb / 19850228 201704 2 002 / Bidan

Maksud Perjalanan Dinas : Kontak tracing / kunjungan rumah penderita TB

Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Sumbangrejo

Tanggal Pelaksanaan : 18 Juni 2019

Jumlah hari : 1 hari

Hasil Kegiatan :
- Kunjungan rumah penderita Tn. Mudasir
- Memberikan penjelasan mengenai penyakit TB kepada penderita dan keluarganya

Mengetahui Pamotan, 18 Juni 2019

Kepala Desa Sumbangrejo Pelapor

.................................................... Arif Abidin, S.Kep

- Tidak menemukan suspek TB yang berada serumah dengan penderita
- Melakukan sweeping ke rumah-rumah disekitar rumah penderita :

KK. Tn. Kumani : tidak menemukan suspek TB

KK. Tn. Sugiyanto : tidak menemukan suspek TB
KK. Tn. Karno : tidak menemukan suspek TB
KK. Tn. Hartono : tidak menemukan suspek TB
KK. Tn. Taufik : tidak menemukan suspek TB
KK. Lasmirah : tidak menemukan suspek TB