PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BANJARSENGON
Jl. Kasuari No. 48 Banjarsengon Kecamatan Patrang
Telp. (0331) 424507 email : puskesmasbanjarsengon@gmail.com
JEMBER

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr.Rumi Enggarwati

Alamat : UPTD Puskesmas Banjarsengon

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Banjarsengon

Nomor Reg. KB : 3509150

Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan pelayanan keluarga berencana untuk mendukung upaya
percepatan penurunan stunting, menurunkan AKI AKB, maka dengan ini atas nama Faskes UPTD
Puskesmas Banjarsengon menyatakan bahwa :

1. Bersedia memberikan yang terbaik dalam pelayanan alat / obat kontrasepsi kepada masyarakat.
2. Bersedia memberikan pelayanan alat / obat kontrasepsi yang bersumber dari hibah BKKBN
melalui Dinas PPPAKB Kabupaten Jember secara gratis kepada masyarakat tidak mampu dan
atau yang menjadi peserta BPJS.
3. Usulan pembiayaan atas pelayanan alat/obat kontrasepsi hanya dilakukan dari satu sumber
anggaran (tidak double klaim antara BOKB dan BPJS/Pihak lain)
4. Pembayaran klaim atas pelayanan alat/obat kontrasepsi yang kami usulkan dilakukan melalui
transfer rekening sebagai berikut :
- Nama Bank : JATIM
- Nomor rekening : 0032690050
- Nama rekening : (foto copy terlampir)
5. Melaporkan hasil pelayanan alat/obat kontrasepsi secara rutin setiap akhir bulan kepada Dinas
PPPAKB melalui Koordinator Penyuluh KB sesuai mekanisme pelaporan yang berlaku di
lingkungan BKKBN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebaik
baiknya

Jember, 18 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan
Pimpinan faskes/Klinik/PMB

(dr.RUMI ENGGARWATI)
NIP.19790326 201412 2 001
PERSYARATAN :

1. Mendaftarkan PMB ke BKKBN untuk mendapat nomor register melalui aplikasi New SIGA
2. Mengisi K/O/KB
3. Membuat MOU
4. Pencatatan Pelaporan (R/I/KB, R/II/KB, F/II/KB, F/V/KB)