SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN

DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pokja : MGMP SELUMA BENGKULU 0003
Nomor Registrasi Pokja : MGMP-120-0003
Nama Ketua Pokja : Henggar Wiecaksono
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 09 Desember 1988
PegID/NPK Ketua Pokja : 10701649188001
NIK Ketua Pokja : 1701070912880001
Kabupaten/Kota : SELUMA
Provinsi : BENGKULU

Dengan ini menyatakan bersedia menerima bantuan dan bertanggung jawab secara penuh atas
pernyataan berikut:

1. Aktif sebagai ketua kelompok kerja .

2. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di
bawah tekanan

Seluma, 16 April 2024

Yang membuat pernyataan Ketua MGMP

Materai Rp.10.000,-

Henggar Wiecaksono