SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN

DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pokja : KKG SAMPANG JAWA TIMUR 0054
Nomor Registrasi Pokja : KKG-254-0054
Nama Ketua Pokja : KUSNIYAH
Tempat, Tanggal Lahir : SAMPANG, 28 Oktober 1978
PegID/NPK Ketua Pokja : 91000078127543
NIK Ketua Pokja : 3527036810780003
Kabupaten/Kota : SAMPANG
Provinsi : JAWA TIMUR

Dengan ini menyatakan bersedia menerima bantuan dan bertanggung jawab secara penuh atas
pernyataan berikut:

1. Aktif sebagai ketua kelompok kerja .

2. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di
bawah tekanan

Sampang, 24 Maret 2024

Yang membuat pernyataan Ketua KKG

Materai Rp.10.000,-

KUSNIYAH