SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN

DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pokja : KKG BANDUNG JAWA BARAT 0191
Nomor Registrasi Pokja : KKG-164-0191
Nama Ketua Pokja : RAHMI ZAKIAH
Tempat, Tanggal Lahir : GARUT, 25 November 1987
PegID/NPK Ketua Pokja : 20276749187001
NIK Ketua Pokja : 3204325611870002
Kabupaten/Kota : BANDUNG
Provinsi : JAWA BARAT

Dengan ini menyatakan bersedia menerima bantuan dan bertanggung jawab secara penuh atas
pernyataan berikut:

1. Aktif sebagai ketua kelompok kerja .

2. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di
bawah tekanan

Bandung, 17 April 2024

Yang membuat pernyataan Ketua KKG

Materai Rp.10.000,-

RAHMI ZAKIAH