SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN

DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pokja : MGMP PASURUAN JAWA TIMUR 0019
Nomor Registrasi Pokja : MGMP-241-0019
Nama Ketua Pokja : ABDUL KHOBIR
Tempat, Tanggal Lahir : PASURUAN, 07 September 1992
PegID/NPK Ketua : 20549579192003
Pokja NIK Ketua Pokja : 3514180709920003
Kabupaten/Kota : PASURUAN
Provinsi : JAWA TIMUR

Dengan ini menyatakan bersedia menerima bantuan dan bertanggung jawab secara penuh atas
pernyataan berikut:

1. Aktif sebagai ketua kelompok kerja .

2. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di
bawah tekanan

Pasuruan, 10 April 2023

Yang membuat pernyataan Ketua MGMP

Materai Rp.10.000,-

ABDUL KHOBIR