SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN

DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pokja : POKJAWAS-ALT-3 SUMENEP JAWA TIMUR 0004

Nomor Registrasi Pokja : POKJAWAS-ALT-3-256-0004

Nama Ketua Pokja : DIDIK NURHADI
Tempat, Tanggal Lahir : SUMENEP, 09 April 1981
PegID/NPK Ketua Pokja : 91000081114139
NIK Ketua Pokja : 3529010904810001
Kabupaten/Kota : SUMENEP
Provinsi : JAWA TIMUR

Dengan ini menyatakan bersedia menerima bantuan dan bertanggung jawab secara penuh atas
pernyataan berikut:

1. Aktif sebagai ketua kelompok kerja .

2. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di
bawah tekanan

Sumenep, 03 April 2024

Yang membuat pernyataan Ketua POKJAWAS-ALT-3

Materai Rp.10.000,-

DIDIK NURHADI