Anda di halaman 1dari 7

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGHIMPUN DANA DARI MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : ARIF NOVIANTO


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 09 November 1985.
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Ketua

2. Nama : WANDIYO PURBAYU


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 27 Januari 1988
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Sekretaris

3. Nama : WAHYONO
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 03 November 1990
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Bendahara

Dengan ini kami atas nama Pengurus menyatakan dengan sesungguhnya


bahwa Koperasi Simpan Pinjam (KSP) Mandiri Makmur Jaya tidak akan
menghimpun dana dari masyarakat baik untuk memupuk modal koperasi maupun
untuk modal kerja ataupun penggunaan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terbukti ada
pelanggaran dari surat pernyataan ini , maka kami siap bertanggung jawab secara
hukum.

Cilacap, 4 Pebruari 2017


Koperasi Simpan Pinjam ”Mandiri Makmur Jaya”
Kecamatan Sampang

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

ARIF NOVIANTO WANDIYO PURBAYU WAHYONO


SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN RAPAT ANGGOTA TAHUNAN DAN LAPORAN
KEGIATAN USAHA SECARA PERIODIK

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : ARIF NOVIANTO


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 09 November 1985.
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Ketua

2. Nama : WANDIYO PURBAYU


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 27 Januari 1988
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Sekretaris

3. Nama : WAHYONO
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 03 November 1990
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Bendahara

Dengan ini kami atas nama Pengurus menyatakan dengan sesungguhnya


bahwa Koperasi Simpan Pinjam (KSP) Mandiri Makmur Jaya sanggup
melaksanakan Kewajiban Rapat Anggota Tahunan (RAT) setiap tahunnya dan
melaporkan kegiatan usaha koperasi secara periodic termasuk usaha simpan pinjam
yang kami kelola.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terbukti ada
pelanggaran dari surat pernyataan ini , maka kami siap bertanggung jawab secara
hukum.

Cilacap, 4 Pebruari 2017


Koperasi Simpan Pinjam ”Mandiri Makmur Jaya”
Kecamatan Sampang

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

ARIF NOVIANTO WANDIYO PURBAYU WAHYONO


SURAT PERNYATAAN PENGURUS
SANGGUP MEMASANG PAPAN NAMA KOPERASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : ARIF NOVIANTO


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 09 November 1985.
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Ketua

2. Nama : WANDIYO PURBAYU


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 27 Januari 1988
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Sekretaris

3. Nama : WAHYONO
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 03 November 1990
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Bendahara

Dengan ini kami Pengurus Koperasi Simpan Pinjam (KSP) Mandiri Makmur
Jaya menyatakan bahwa kami bersedia dan sanggup untuk memasang Papan Nama
dan Mencantumkan Nomor dan Tanggal Badan Hukum Koperasi.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terbukti ada
pelanggaran dari surat pernyataan ini , maka kami siap bertanggung jawab secara
hukum.

Cilacap, 4 Pebruari 2017


Koperasi Simpan Pinjam ”Mandiri Makmur Jaya”
Kecamatan Sampang

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

ARIF NOVIANTO WANDIYO PURBAYU WAHYONO


SURAT PERNYATAAN PENGURUS
TIDAK ADA HUBUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : ARIF NOVIANTO


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 09 November 1985.
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Ketua

2. Nama : WANDIYO PURBAYU


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 27 Januari 1988
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Sekretaris

3. Nama : WAHYONO
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 03 November 1990
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Bendahara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak ada hubungan
keluarga semenda atau sampai derajat ke tiga dengan Pengurus Koperasi Simpan
Pinjam (KSP) Mandiri Makmur Jaya dan Pengawas Koperasi Simpan Pinjam (KSP)
Mandiri Makmur Jaya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada
paksaan atau tekanan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terbukti ada
pelanggaran dari surat pernyataan ini, maka kami siap bertanggung jawab secara
hokum

Cilacap,4 Pebruari 2017


Koperasi Simpan Pinjam ”Mandiri Makmur Jaya”
Kecamatan Sampang

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

ARIF NOVIANTO WANDIYO PURBAYU WAHYONO


SURAT PERNYATAAN PENGURUS
HANYA MEMBERIKAN PELAYANAN PADA ANGGOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : ARIF NOVIANTO


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 09 November 1985.
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Ketua

2. Nama : WANDIYO PURBAYU


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 27 Januari 1988
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Sekretaris

3. Nama : WAHYONO
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 03 November 1990
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Bendahara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menjalankan usaha untuk


menghimpun simpanan dan memberikan pinjaman, Koperasi Simpan Pinjam (KSP)
Mandiri Makmur Jayahanya melayani anggota dan calon anggota, koperasi lain dan
atau anggotanya sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 ayat (1) huruf a dan b
Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1995 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha
Simpan Pinjam oleh Koperasi serta tidak melayani masyarakat umum (non anggota)
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada
paksaan atau tekanan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terbukti ada
pelanggaran dari surat pernyataan ini, maka kami siap bertanggung jawab secara
hokum

Cilacap, 4 Pebruari 2017


Koperasi Simpan Pinjam ”Mandiri Makmur Jaya”
Kecamatan Sampang

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

ARIF NOVIANTO WANDIYO PURBAYU WAHYONO


SURAT PERNYATAAN PENGURUS
MENGIKUTI PELATIHAN MANAGER BERBASIS KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : ARIF NOVIANTO


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 09 November 1985.
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Ketua

2. Nama : WANDIYO PURBAYU


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 27 Januari 1988
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Sekretaris

3. Nama : WAHYONO
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 03 November 1990
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Bendahara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami selaku Pengurus Koperasi


Simpan Pinjam (KSP) Mandiri Makmur Jaya akan segera mengikut sertakan
Manager Koperasi Simpan Pinjam (KSP) Mandiri Makmur Jayadalam Pelatihan
Manajemen Berbasis Kompetensi dan dilanjutkan Uji Kompetensi.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada
paksaan atau tekanan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terbukti ada
pelanggaran dari surat pernyataan ini, maka kami siap bertanggung jawab secara
hokum

Cilacap, 4 Pebruari 2017


Koperasi Simpan Pinjam ”Mandiri Makmur Jaya”
Kecamatan Sampang

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

ARIF NOVIANTO WANDIYO PURBAYU WAHYONO


SURAT PERNYATAAN PENGURUS
MENGIKUTI / BERPARTISIPASI DALAM GERAKAN KOPERASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : ARIF NOVIANTO


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 09 November 1985.
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Ketua

2. Nama : WANDIYO PURBAYU


Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 27 Januari 1988
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Sekretaris

3. Nama : WAHYONO
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 03 November 1990
Pekerjaan : Swasta / Pengurus KSP Mandiri Makmur Jaya
Jabatan : Bendahara

Dengan ini kami atas nama Pengurus menyatakan dengan sesungguhnya


bahwa Koperasi Simpan Pinjam (KSP) Mandiri Makmur Jayabersedia untuk
mengikuti/berpartisipasi dalam kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten
Cilacap yang berkatan dengan Perkoperasian.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada
paksaan atau tekanan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terbukti ada
pelanggaran dari surat pernyataan ini, maka kami siap bertanggung jawab secara
hokum

Cilacap,4 Pebruari 2017


Koperasi Simpan Pinjam ”Mandiri Makmur Jaya”
Kecamatan Sampang

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

ARIF NOVIANTO WANDIYO PURBAYU WAHYONO

Anda mungkin juga menyukai